Cáncer de próstata: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El adenocarcinoma de próstata es la neoplasia no cutánea más común en los varones. Cada año se identifican en EE.UU. unos 300.000 casos nuevos. El cáncer de próstata mata a unos 40.000 varones al año y sólo está precedido por el cáncer de pulmón como causa de muerte por tumores malignos en los varones. La enfermedad es más común y con frecuencia más agresiva en la raza negra. En relación con el número total de muertes por todos los tipos de cáncer, el de próstata es responsable del 6 % de los fallecimientos en varones de raza blanca, y del 9 % en los de raza negra. Entre los demás factores de riesgo comunicados referentes a la enfermedad se incluyen: obesidad, dieta rica en grasas y antecedentes familiares de cáncer de próstata. A lo largo de los 5 últimos años se ha incrementado el número de casos de cáncer de próstata diagnosticados recientemente. Sólo alrededor del 25 % de los varones con cáncer de próstata diagnosticado fallecen a consecuencia del tumor. Entre el 30 % y el 40 % de los varones con más de 50 años de edad presentan cáncer de próstata silente desde el punto de vista clínico, que no origina nunca consecuencias sanitarias.

Cribado del cáncer de próstata

En la actualidad, la American Cancer Society y la American Urological Association recomiendan el cribado del cáncer de próstata mediante exploración digital rectal (EDR) anual a partir de los 40 años de edad. Dichas

instituciones también recomiendan una determinación anual del nivel sérico de PSA a partir de los 40 años de edad en los varones de raza negra o con antecedentes familiares de cáncer de próstata, y a partir de los 50 años de edad en todos los varones. La U.S. Preventive Services Task Force recomienda el cribado mediante EDR o determinación del PSA.

La EDR es la prueba de cribado más antigua para cáncer de próstata. La presencia de un nódulo duro, asimetría significativa o un área de induración se considera sospechosa de cáncer. El PSA es una enzima producida por las células epiteliales de la próstata, que hidroliza el eyaculado y tiene una función en la fertilidad masculina. El PSA puede estar elevado en pacientes con HPB, prostatitis, cáncer de próstata o traumatismo prostático y después de la cirugía de próstata. La EDR “habitual” no eleva significativamente el PSA.12 La cifra normal de PSA es inferior a 4 ng/ml. Los valores entre 4 y 10 ng/ml pueden deberse a enfermedad benigna o maligna. La probabilidad de cáncer aumenta conforme el nivel se eleva por encima de 10 ng/ml; las cifras suelen ser inferiores a 20 ng/ml en casos de enfermedad benigna. Un valor de PSA por encima de 100 ng/ml es sugestivo de enfermedad metastási-ca. Aproximadamente el 25 % de los varones con cáncer de próstata presentan una cifra normal de PSA. Además de la cifra absoluta de PSA se han empleado los niveles normales específicos para cada edad y la tasa de aumento del PSA, con el fin de mejorar el valor predictivo de la prueba; sin embargo, no existe evidencia convincente para sugerir el empleo rutinario de esas técnicas. El aumento de 0,8 ng/ml/año o superior puede indicar desarrollo de una neoplasia maligna13. Si los pacientes están recibiendo tratamiento con finasteride, la cifra considerada normal de PSA se debe reducir en un 50 %.

La determinación del PSA ha detectado un número desproporcionado de cánceres grandes poco diferenciados y limitados a la próstata. En la actualidad, la prostatecto-mía radical es el único tratamiento que ofrece una posibilidad de erradicación completa del cáncer. Varios estudios no han conseguido demostrar una ventaja de supervivencia en los pacientes con cáncer de próstata tratados mediante prostatectomía radical, en comparación con la observación sola. Cuando la cirugía fue beneficiosa, resultaron necesarios más de 10 años para que se hiciese evidente el aumento de la supervivencia. El argumento para la detección selectiva se basa en el concepto de que la prosta-tectomía radical confiere un beneficio de supervivencia en el cáncer asintomático confinado, con probabilidad de convertirse en clínicamente significativo antes de que el paciente fallezca por otra causa. Esta situación es más probable en pacientes jóvenes que albergan tumores silentes de grado alto. Resulta difícil justificar el cribado en un varón con esperanza de vida inferior a 10 años. En los varones sanos con menos de 70 años y en los mayores de esa edad, especialmente sanos y vigorosos, se deben sopesar los factores individuales para recomendar el cribado. El riesgo es mayor en los pacientes de raza negra y quienes presentan antecedentes familiares de cáncer de próstata, y el cribado debe proporcionar mayor beneficio en tales grupos. El paciente debe ser informado de que los hallazgos anormales

conducen a consulta urológica y quizás a biopsia y cirugía. La EDR y la determinación del PSA tienen valor complementario y se deben utilizar juntas. Las anomalías significativas en la EDR o en la cifra de PSA requieren derivación al urólogo para evaluación más a fondo. Hasta que se completen estudios prospectivos sobre el cribado, su utilidad seguirá siendo controvertida.

Diagnóstico y clasificación en estadios

El pronóstico del cáncer de próstata depende del grado histológico del tumor y de que se encuentre confinado dentro de la próstata. Una vez que el tumor penetra la cápsula y afecta a tejidos adyacentes o ganglios linfáticos, la erradicación resulta muy improbable. El sistema de Gleason es el más utilizado para graduar la histología del tumor. Su puntuación oscila entre 2 y 10; las puntuaciones de 2 a 4 indican tumor bien diferenciado (grado bajo), las de 5 a 7 corresponden a un tumor moderadamente diferenciado y las de 8 a 10 se asignan en casos de neoplasia poco diferenciada (grado alto). Para estimar el tamaño del tumor y la extensión de su diseminación se emplean el sistema de esta-dificación TMN o el de Whitmore Jewett (W-J). Los cánceres del estadio T3 (TMN) o estadios C y D (W-J) se extienden más allá de la cápsula de la próstata, y en general resulta imposible eliminarlos por completo. Es común que la resección quirúrgica demuestre un estadio más avanzado de lo que se pensó inicialmente. El diagnóstico de cáncer se suele confirmar mediante biopsia con aguja de la próstata. Para estimar el estadio del tumor antes de la resección quirúrgica se pueden emplear la ecografía trans-rectal, la cifra de PSA, la radiografía de tórax, la gamma-grafía ósea y la linfadenectomía.

Tratamiento

Una consideración primaria cuando se elige el tratamiento para el cáncer de próstata es la probabilidad de que el tumor acorte la esperanza de vida o produzca síntomas significativos. Si el paciente tiene una neoplasia de grado bajo confinada a la próstata y su esperanza de vida es inferior a 10 años, la actitud de observación y espera es la más apropiada.14 Esta estrategia puede ser incorrecta en pacientes con menos de 65 años de edad, ya que en ellos resulta más probable que el cáncer llegue a producir síntomas. Los tumores moderadamente o poco diferenciados con puntuaciones de Gleason entre 5 y 10, es más probable que produzcan manifestaciones clínicas. La prostatec-tomía radical ofrece la opción más eficaz cuando el cáncer se limita a la próstata y la esperanza de vida es superior a 10 años. La prostatectomía radical conlleva una tasa de mortalidad del 0,5 % al 2,0 % y como media produce una pérdida de sangre de 2 a 4 unidades. La incidencia de impotencia originada por la operación oscila entre el 30% y el 60 %, aunque esa cifra ha disminuido hasta el 20-30 % en centros con experiencia sobre la técnica operatoria de conservación neural. El 5-15 % de los pacientes sometidos a intervención quirúrgica desarrollan incontinencia urinaria.

La radioterapia externa representa una opción para los paciente de edad avanzada con otras enfermedades médicas o que no desean someterse a intervención quirúrgica, y para quienes presentan un tumor de grado entre moderado y alto, localizado pero incurable, que quizás producirá síntomas en el tiempo de vida restante. Las complicaciones agudas de la irradiación comprenden proctitis, cistitis, retención urinaria y edema escrotal en el 30 % al 50 % de los pacientes. Un pequeño porcentaje de sujetos tratados mediante irradiación desarrollan proctitis crónica, diarrea y cistitis, y entre el 40 % y el 60 % se quejan de impotencia. La radioterapia disminuye la probabilidad de enfermedad sintomática pero no se ha demostrado que prolongue la supervivencia.

Cuando el cáncer de próstata ha producido ya metástasis en los ganglios linfáticos o en otros tejidos, sólo se puede ofrecer al paciente terapia paliativa. El cáncer de próstata se extiende localmente a las vesículas seminales y la base de la vejiga. Muchas veces se afectan los ganglios linfáticos obturadores e hipogástricos. Las metástasis óseas osteoblásticas suelen localizarse en columna, pelvis, costillas, esternón y cráneo. También son posibles las metástasis viscerales en pulmón, hígado y glándula suprarrenal.

En los pacientes con metástasis ganglionares, el tratamiento hormonal retrasa la progresión del tumor y proporciona control local. El cáncer de próstata está influenciado por los andrógenos, y alrededor del 85 % de los pacientes presentan una respuesta objetiva a su eliminación. La terapia de ablación hormonal se suele iniciar inmediatamente en casos de enfermedad sintomática diseminada y aumento progresivo del nivel de PSA, y a veces en varones jóvenes con tumores de grado alto. Las opciones terapéuticas comprenden orquiectomía y administración de dietilestilbestrol (1a 3 mg/día), agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, agentes que interfieren con la unión de la testosterona (flutamida) y fármacos pro-gestacionales (megestrol). Algunos pacientes con enfermedad diseminada obtienen un pequeño beneficio respecto a la supervivencia con la ablación androgénica total mediante un agonista de la hormona liberadora de gonadotropi-nas y flutamida. La quimioterapia es en general ineficaz para la enfermedad que se ha hecho resistente al tratamiento hormonal. La irradiación local puede proporcionar control temporal de los síntomas debidos a metástasis óseas o de los tejidos blandos.15

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