Cáncer de mama: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Incidencia

Los médicos de familia suelen detectar el cáncer de mama, que supone un motivo de preocupación para la mayoría de las mujeres. Representa la segunda causa más común de muerte por cáncer entre ellas, durante los últimos años superado sólo por el cáncer de pulmón. A excepción del cáncer de piel, es la neoplasia maligna diagnosticada con mayor frecuencia en las mujeres. Durante 1996 se diagnosticaron aproximadamente 184.300 casos nuevos de cáncer de mama en EE.UU., y la enfermedad produjo 44.300 fallecimientos. El cáncer de mama afecta principalmente a las mujeres, pero cada año ocurren 2.400 casos en varones (algo más del 1 % de todos los cánceres de mama), con 260 fallecimientos.

La incidencia del cáncer de mama aumentó progresivamente alrededor del 1 % anual entre 1940 y 1982, y aproximadamente un 4 % anual entre 1982 y 1987. La cifra se ha estabilizado desde 1987 en alrededor de 109,6 casos por

100.000 mujeres, lo cual supone un riesgo de desarrollar la neoplasia durante la vida de 1:8 (12,6%) y una probabilidad de fallecer por cáncer de mama de 1:28 (3,6 %).

Muchas mujeres no perciben el riesgo de cáncer de mama en sí mismas, quizá porque ningún familiar ha sufrido la enfermedad. En realidad, el hecho de ser mujer es con mucha diferencia el principal factor de riesgo para padecer un cáncer de mama, y el aumento de la edad constituye el segundo factor en importancia. El 85 % de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama no presentan antecedentes familiares de la enfermedad. Todas las mujeres tienen igual riesgo y todos los médicos de familia deben resaltar la importancia del cribado de este tumor. El riesgo relativo aumenta entre 2 y 3 veces cuando la madre, una hermana o una hija de la mujer sufren o han sufrido la enfermedad.

Entre los demás factores de riesgo se incluyen nulipari-dad, antecedentes personales de cáncer o hiperplasia atípi-ca de mama, tener el primer hijo después de los 30 años de edad, menarquia temprana, menopausia tardía y quizás el uso de hormonas. Los antecedentes familiares tienen importancia especial cuando la madre o una hermana han

sido diagnosticadas de cáncer de mama bilateral o éste ha aparecido antes de la menopausia. La incidencia de cáncer de mama es mayor en ciertos grupos genéticos y étnicos. También pueden ser factores de riesgo la obesidad, la exposición al dietilestilbestrol (DEE) y la irradiación de la parte superior del cuerpo durante la infancia. Se discute la influencia de la dieta rica en grasas, el consumo de alcohol y el uso de hormonas como factores de riesgo para el cáncer de mama.

Detección

Una de las funciones más importantes del médico de familia es la exploración de las mamas y la detección precoz del cáncer mamario para mejorar la supervivencia. De forma tradicional, a las mujeres se les ha enseñado a realizar mensualmente una autoexploración de las mamas y a ser exploradas con regularidad por el médico. Las recomendaciones publicadas en 1996 por el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) plantean dudas sobre la efectividad de dicha autoexploración mensual y las exploraciones realizadas por los médicos. Este grupo de expertos recomienda “el cribado rutinario para cáncer de mama cada 1-2 años, mediante mamografía sola o combinada con exploración clínica de las mamas, en las mujeres con edades comprendidas entre 50 y 69 años”. El grupo llegó a la conclusión de que no existía evidencia suficiente en favor ni en contra de la exploración clínica de las mamas como único método de cribado, ni de la enseñanza de la autoexplora-ción.

Continúa el debate sobre la utilidad de la mamografía antes de los 50 años y después de los 69 años de edad. El USPSTF consideró que no existían datos suficientes para recomendar la mamografía periódica en dichos grupos. Sin embargo, sugirió que las mujeres de alto riesgo con edades entre 40 y 49 años, y las mujeres sanas mayores de 69 años, podían ser candidatas a la mamografía.

Muchos médicos siguen creyendo que la percepción y la detección del cáncer de mama se pueden mejorar mediante la información de las mujeres en lo referente a auto-exploración mamaria, promoción de las exploraciones médicas y establecimiento de un programa de cribado con mamografía periódica. Todavía se discute la utilidad de la mamografía durante la quinta década de la vida de las mujeres (40 a 49 años). Pero dado que en ese grupo de edad preocupan especialmente los temas sanitarios, y si se tiene en cuenta que el cáncer de mama premenopáusico suele tener carácter agresivo, muchos especialistas piensan que está justificada la realización de una mamografía basal a los 40 años y repetirla después cada 2 o 3 años hasta los

50 años de edad.

La mamografía estándar con dos proyecciones puede detectar lesiones 2 a 4 años antes de que se conviertan en palpables. Debido a la mayor densidad de las mamas, la mamografía no es tan eficaz en mujeres con menos de 35 años. Sin embargo, la mamografía anual se recomienda desde los 50 años hasta por lo menos los 69 años de edad. Se ha demostrado que la mamografía periódica reduce el

número de muertes por cáncer de mama en al menos un 30 % entre las mujeres con más de 49 años de edad. La técnica tiene un valor limitado en las mujeres bajo terapia hormonal sustitutiva, en las más jóvenes, en las que presentan mamas muy densas o fibrosas y en aquellas que han recibido implantes mamarios.

Cualquier anomalía mamográfica requiere un seguimiento cuidadoso hasta su resolución. Dos de las principales responsabilidades de los médicos de familia relacionadas con el cáncer de mama se refieren a la práctica del cribado y al seguimiento de cualquier anomalía encontrada.

Durante la exploración de las mamas se presta atención cuidadosa a la posible presencia de asimetría, ganglios linfáticos palpables, anomalías cutáneas, exudado y retracción. Una técnica exploratoria detallada asegurará la exploración de todas las partes de ambas mamas. Puesto que el 15 % de los cánceres mamarios se detectan mediante au-toexploración o por exploración médica, muchos médicos siguen promocionando dichas opciones entre sus pacientes.

La ecografía puede tener una utilidad especial en ciertos casos. Las indicaciones de la ecografía comprenden la guía durante la aspiración con aguja fina, el diagnóstico de lesiones quísticas, el cribado de pacientes de alto riesgo con mamas radiodensas, el miedo a la mamografía, la presencia de una masa palpable, la edad joven, el embarazo, el exudado por el pezón, la medición del tamaño del tumor después de la irradiación, los hallazgos ambiguos en la ma-mografía y la detección de adenopatías axilares. Algunos estudios han demostrado que la ecografía es la prueba diagnóstica más fiable por sí sola en las mujeres con una masa mamaria palpable, con una valor predictivo positivo del 99,7% para la enfermedad benigna. Gracias a la introducción de métodos ultrasónicos de alta resolución, la ecografía quizá llegue a convertirse en la técnica de elección para la detección del carcinoma invasivo, mientras que la

mamografía seguirá siendo preferible para la localización del carcinoma intraductal. El empleo de tales técnicas, y de aspiraciones y biopsias bajo guía ecográfica, puede reducir mucho el número de biopsias de mama quirúrgicas. Sigue siendo imprescindible el seguimiento de las masas mamarias hasta su extirpación o la realización de una prueba definitiva.

En algunos centros se dispone de la biopsia mamaria estereotáxica, que permite obtener imágenes computariza-das tridimensionales y hacer biopsias con aguja de las lesiones sospechosas. Esta técnica proporciona las ventajas de un 98 % de sensibilidad, menor coste que la biopsia quirúrgica y recuperación más rápida de la paciente. La técnica de localización mamográfica estándar también es útil para biopsiar con aguja una lesión no palpable.

Masas mamarias

Desde el punto de vista estadístico, las masas mamarias en mujeres menores de 30 años suelen ser fibroadenomas. La aspiración con aguja fina confirma la presencia de estructuras quísticas, pero cualquier quiste recurrente exige mayor evaluación. A veces se necesita la biopsia para establecer un diagnóstico definitivo.

Todas las masas mamarias persistentes deben ser biop-siadas, y el riesgo de lesiones malignas aumenta después de los 50 años de edad. La mamografía no puede ser la prueba definitiva, ya que no detecta el 15 % de los cánceres de mama palpables. Resulta imprescindible el seguimiento cuidadoso de las pacientes con nódulos o anomalías mamográ-ficas. Muchos médicos de familia creen que si una masa o anomalía de la mama no se ha resuelto a las 4-6 semanas, la paciente debe ser remitida al especialista para una posible biopsia. La tabla 107.1 enumera otras indicaciones y consideraciones relacionadas con la derivación al especialista.

Exudado por el pezón

Resulta improbable que el exudado mamario bilateral o no espontáneo se deba a cáncer. Preocupa más el exudado en una mujer menopáusica, sobre todo si tiene más de 60 años. El carcinoma ductal puede cursar con exudado espontáneo persistente, sanguinolento, rosado, multicolor o acuoso. Pueden estar indicadas la mamografía y la galacto-grafía para localizar el conducto que produce el exudado y definir con claridad su naturaleza y su citología.

Tratamiento

El diagnóstico inicial de cáncer de mama se establece mediante biopsia de escisión o con aguja. La estadificación requiere disección de los ganglios linfáticos en el momento de extirpar el tumor (tabla 107.2). El cáncer ductal es el tipo más común. También se encuentran cánceres de mama lobulillares. El carcinoma in situ de los conductos es un precursor del cáncer invasivo, y el carcinoma lobulillar in situ puede ser un marcador de cáncer en cualquiera de las dos mamas.

Además del resultado del estudio anatomopatológico, la diseminación de las células cancerosas a los ganglios linfáticos es un signo pronóstico importante. El cáncer de mama con ganglios negativos tiene una supervivencia a los cinco años del 90 %, mientras que esa cifra cae al 60 % en la enfermedad con ganglios positivos. La determinación de receptores de estrógenos y de progesterona en el tumor, así como la evaluación de la tasa de división tumoral (ploi-día y fase S) y del grado nuclear (bien o mal diferenciado), tienen importancia pronóstica. Los análisis de sangre básicos en el momento del diagnóstico comprenden enzimas hepáticas y hemograma completo. Si se sospecha enfermedad metastásica se pueden vigilar los marcadores CA 15.3 y antígeno carcinoembrionario (CEA), así como la radiografía de tórax, la gammagrafía ósea y la mamogra-fía. Un equipo formado por médico de familia, cirujano, oncólogo, radioterapeuta y otros profesionales de la salud ofrecerá a las mujeres la mejor atención posible. En las lesiones menores de 2,0 a 2,5 cm (estadios I-II), la tumorec-tomía y la radioterapia proporcionan tasas de curación tan altas como las obtenidas con la mastectomía radical. La participación de la mujer en la planificación quirúrgica y el informarla sobre las opciones de reconstrucción mejoran la satisfacción de las pacientes. Cuando la paciente ha de tratar con médicos nuevos y tiene que tomar parte en la toma de decisiones, su médico de familia podrá proporcionarle una ayuda inestimable.

Opciones para la reconstrucción

Las mujeres con cáncer de mama hacen frente a la cirugía con dos preocupaciones principales: curación y desfiguración. El médico de familia puede ejercer un impacto positivo sobre la recuperación emocional y física de la paciente con cáncer de mama, al plantear los temas de imagen corporal y restauración pronta de la simetría mamaria. Las tasas de supervivencia y de recidiva no varían en las pacientes sometidas a intervenciones de reconstrucción.

Los implantes y los expansores tisulares se emplean con frecuencia para restaurar la simetría de las mamas. En las mujeres con mamas grandes se puede considerar la reducción de la mama no operada. Los métodos basados en el uso de tejidos autógenos comprenden el colgajo musculo-cutáneo de dorsal ancho y el colgajo de recto abdominal transversal (RAT). Las técnicas para reconstrucción ambulatoria del pezón pueden añadir detalles que contribuyan a restaurar la imagen corporal de la paciente.

Quimioterapia e irradiación

Para tratar el cáncer de mama se emplean numerosos protocolos de quimioterapia y diversos fármacos. Entre los agentes utilizados con mayor frecuencia se incluyen la ci-clofosfamida, la doxorrubicina HCl, el 5-fluorouracilo y el metotrexato. Son efectos secundarios comunes la depresión de la médula ósea, la irritación gastrointestinal y de la mucosa oral, la alopecia, la debilidad general y la pérdida de peso. La adriamicina puede ser cardiotóxica. Algunos fármacos nuevos disminuyen de forma significativa la intensidad de las náuseas y los vómitos. La vigilancia y el tratamiento de los efectos secundarios de la quimioterapia y el proporcionar apoyo emocional son responsabilidades del médico de familia. La quimioterapia parece resultar más beneficiosa en mujeres menores de 65 años y en la enfermedad con afectación ganglionar.

La radioterapia preoperatoria y postoperatoria se emplea para tratar el cáncer de mama, sobre todo en los estadios I y II cuando se utiliza cirugía de conservación de la mama, así como para la enfermedad recurrente o metas-tásica. Las pacientes pueden desarrollar alteraciones cutáneas y presentar los efectos secundarios habituales de la irradiación, como fatiga y síntomas de irritación tisular.

Terapia complementaria

El tratamiento hormonal se emplea para disminuir la agresividad del tumor. Los fármacos utilizados con mayor frecuencia son el tamoxifeno y el acetato de megestrol. El tamoxifeno es un antiestrógeno no esteroideo con propiedades agonistas estrogénicas parciales. El megestrol es un progestágeno. El leupride es otro antiestrógeno que también se está usando en la actualidad. Aunque el 70 % de los cánceres de mama sin afectación ganglionar son curados por la cirugía, existe una tasa de recidiva del 30 %. La terapia adyuvante puede disminuir esa cifra en una tercera parte. Los protocolos de terapia complementaria deben comenzar poco después de la cirugía y a veces se inician antes de la operación.

El tamoxifeno se ha utilizado por lo común en protocolos de cinco años, aunque la duración de su uso es variable. En la actualidad se están realizando varios estudios sobre prevención del cáncer de mama en mujeres de alto riesgo, en los que también se emplea el tamoxifeno. La U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso del tamoxifeno en mujeres sin afectación ganglionar y tamaño del tumor inferior a un centímetro, y en casos de enfermedad ganglionar. Los efectos secundarios comunes del fármaco comprenden sofocos, aumento de peso, retención de líquidos, sequedad vaginal y síntomas de tipo meno-páusico. La administración de tamoxifeno aumenta en alrededor de tres veces el riesgo de trombosis de venas profundas y de cáncer endometrial, comparado con el de la población general. La aparición de cualquier hemorragia vaginal o hinchazón y dolor de las piernas en mujeres que están tomando tamoxifeno, requiere una cuidadosa evaluación. Aparte de mejorar la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama, los beneficios del tamoxifeno comprenden disminución de la pérdida de mineral óseo y mejoría de los factores de riesgo cardiovascular.

La quimioterapia parece ser más beneficiosa y menos tóxica en las mujeres jóvenes. El tamoxifeno proporciona mayores beneficios en las mujeres menopáusicas mayores y en los tumores con muchos receptores de estrógenos. Cada mujer requiere una evaluación individualizada de los factores pronósticos, con discusión de los riesgos y beneficios de las posibles opciones.

Pronóstico

El factor pronóstico más importante por sí solo es la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares. La enfermedad sin afectación ganglionar tiene una supervivencia global entre el 65 % y el 82 % a los 10 años, mientras que las cifras correspondientes a la enfermedad con afectación ganglionar son del 25 % al 40 %. Incluso las pacientes sin afectación ganglionar se consideran ahora candidatas para la quimioterapia y/o el tratamiento complementario, puesto que aproximadamente el 30 % de esas mujeres presentan micrometástasis y por lo tanto pueden beneficiarse con el tratamiento. Cuanto mayor es el número de ganglios positivos y más intensa la afectación ganglionar, peor resulta el pronóstico.

Si se tiene en cuenta el pronóstico, las pacientes con receptores de estrógenos positivos suelen evolucionar mejor. Los tumores de tamaño inferior a 2,5 cm también tienen mejor pronóstico, y la tasa de recidiva de los tumores menores de 1 cm es inferior al 10 % al cabo de 10 años. El grado nuclear más alto (menor diferenciación del tumor) se asocia con recidivas más frecuentes. Los tumores bien diferenciados responden con más facilidad a la quimioterapia, ya que contienen un número menor de células en división. Una fase S baja y un índice proliferativo diploide indican un pronóstico más favorable.

Las tasas de supervivencia relativas, que reflejan el pronóstico global de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama son de aproximadamente el 85 % a los 5 años después del diagnóstico, del 65 % a los 10 años y del 56 % al cabo de 15 años. Las mujeres con menos de 45 años de edad tienen una supervivencia a los 5 años más baja (78 %) que las mayores (86 % para las diagnosticadas después de los 64 años). Cuando el cáncer de mama se detecta en fase local, la supervivencia a los 5 años se eleva al 96 %, y hasta el 90 % de estas pacientes han permanecido libres de enfermedad en algunos estudios con seguimiento de 20 años. En la actualidad, sólo el 58 % de los cánceres de mama se diagnostican en fase de enfermedad local (estadios I o 0). Cabe esperar que los programas de diagnóstico precoz y el cribado poblacional consigan aumentar el porcentaje de casos diagnosticados en fases tempranas.

Las pacientes con cáncer en una mama experimentan aumento del riesgo de cáncer en la otra. Según algunos estudios sobre relaciones genéticas, también parecen tener un mayor riesgo de cáncer de colon y de ovario. Los antecedentes familiares de cáncer de mama adquieren importancia especial si el familiar afecto es la madre o una hermana, si el tumor tiene carácter bilateral y si se diagnostica antes de la menopausia.

Existen diferencias raciales en lo que respecta a la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama. La supervivencia a los 5 años de las pacientes de raza blanca ha aumentado desde el 63 % en 1960 hasta el 80 % actual, mientras que la cifra del 46 % correspondiente a las mujeres de raza negra en 1960 sólo ha subido hasta el 63 %. En las pacientes de raza negra es más frecuente que el diagnóstico se establezca cuando la enfermedad está ya en fase regional; pero incluso teniendo en cuenta la fase de la enfermedad, las tasas de supervivencia siguen siendo menores en las mujeres de raza negra. Los tipos histológicos y los factores socioeconómicos también parecen tener influencia sobre el pronóstico.

Atención continuada

La atención continuada de las pacientes con cáncer de mama es uno de los deberes importantes del médico de familia. Se buscan manifestaciones de recidiva cutánea local, se evalúan los resultados de la exploración mamaria y a su vez se exploran los ganglios axilares y supraclaviculares. Se pregunta sobre los posibles síntomas pulmonares, hepáticos o del sistema nervioso central. Las mamografías son esenciales y también puede estar indicada la práctica de una radiografía de tórax o de gammagrafía ósea. Se aconseja una mamografía cada 6 meses durante los primeros años después de la cirugía con conservación de la mama.

Las visitas de seguimiento serán por lo menos trimestrales durante los 2 a 5 primeros años, y el intervalo se puede prolongar después a 6 meses o un año. No está indicado el uso rutinario de la gammagrafía ósea, la radiografía de tórax ni la ecografía hepática. Siempre que una mujer con el antecedente de cáncer de mama acude a la consulta, incluso por una molestia o un nódulo sin importancia, estará preocupada por la posibilidad de recidiva y el médico deberá proporcionarle el apoyo necesario.

Los grupos de soporte como Reach for Recovery están formados por voluntarios que prestan ayuda a las mujeres en todas las fases del cáncer de mama. El consejo sobre prótesis y prendas de vestir después de la mastectomía puede constituir un servicio útil para estas pacientes, que muchas veces dudan en preguntar sobre tales temas. El médico debe saber dónde se puede encontrar ayuda en su zona. Diversas instituciones ofrecen material informativo para las pacientes y su familiares, por ejemplo la American Cancer Society y el National Cancer Institute, ambos en EE.UU.

Atención terminal

Cada 11 minutos fallece una mujer por cáncer de mama en EE.UU. Los médicos de familia participan en la atención terminal de las pacientes con cáncer de mama metastásico. Los temas relacionados comprenden instrucciones anticipadas, muerte con dignidad, participación de la paciente en la planificación de su cuidado, alivio de los síntomas, control del dolor, problemas familiares y atención en instituciones especializadas. La ayuda a los familiares que se enfrentan a la atención terminal, al duelo y a la evaluación de sus propios riesgos de cáncer de mama constituye una función importante del médico de familia.

Conclusión

Aunque el cáncer de mama atemoriza a muchas pacientes y representa el segundo cáncer más común entre las mujeres, se están logrando avances en el diagnóstico precoz y la supervivencia. Los médicos de familia desempeñan funciones importantes en la información, la detección, la coordinación del cuidado y la atención continuada de las pacientes con este tumor.

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