Barotrauma: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El barotrauma -lesión provocada por los cambios de presión- se produce habitualmente por inmersión en agua, ascenso en la atmósfera o administración de soporte respiratorio mecánico. Según se asciende en la atmósfera, la presión disminuye de manera gradual, de tal forma que a 5.500 m la presión es aproximadamente la mitad de la que existe a nivel del mar. Al contrario, cuando se desciende en el agua, la presión aumenta con mayor rapidez y se duplica cada 10 m por debajo de la superficie. El barotrauma provocado por cambios de la presión atmosférica afecta habitualmente a los oídos y los senos. Entre los buceadores, el barotrauma conduce a lesiones en los oídos, enfermedad de descompresión y embolias gaseosas. El barotrauma pulmonar puede ser consecuencia del buceo o de la ventilación mecánica.

Barotrauma ótico

El barotrauma puede afectar el conducto auditivo externo, el oído medio, el oído interno o los senos. A veces se conoce como “compresión” cuando la presión ambiental es mayor que la existente dentro de las cavidades corporales; se denomina “compresión inversa” bajo las condiciones opuestas.12

Barotitis externa

Cuando los buceadores descienden con el conducto auditivo lleno de cerumen o tapones se produce compresión del mismo. El buceador siente dolor y nota una secreción sanguinolenta cuando la presión del oído medio es superior a la del conducto. Al explorar el tímpano pueden observarse petequias, ampollas hemorrágicas y perforación.13

Barotitis media

La barotitis media es la lesión ótica más común debida a presión. La trompa de Eustaquio constituye la única vía de entrada o salida de aire del oído medio. Cuando funciona normalmente actúa como una válvula unidireccional, permitiendo que el exceso de presión del oído medio se elimine pasivamente, y sólo permite la entrada de aire durante la deglución activa, cuando se bosteza o en la autoinsuflación (el paciente cierra la boca y tapona la nariz con los dedos, infla las mejillas y deglute con las mejillas infladas).13 Cuando la función de la trompa está alterada por inflamación a consecuencia de infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS), procesos alérgicos o traumatismos, lo primero que se altera es el movimiento activo del aire hacia el oído interno, mientras que la salida pasiva se perturba más adelante en los casos graves. De este modo, la persona con ITRS que viaja en un avión habitualmente nota que la presión de los oídos se adapta durante el ascenso, mientras que el dolor aumenta durante el descenso si las maniobras de deglución o de autoinsufla-ción no son capaces de “destaponar” los oídos. Los aviones comerciales mantienen una presión de cabina equivalente a la que existe entre 2.000 y 2.600 m, por lo que el barotrauma grave del oído medio es poco frecuente.

Los buceadores incapaces de equilibrar la presión del oído medio notan dolor durante el descenso. Si el descenso continúa se producen abombamiento hacia dentro del tímpano, hemorragia y edema, y más adelante rotura de la membrana timpánica.13

Barotrauma del oído interno

Si la presión es suficientemente elevada se pueden romper la ventana oval o la redonda, con aparición brusca de un cuadro grave de vértigo, acufenos, nistagmo y sensación de plenitud en el oído afecto.14

Barotrauma sinusal

Los senos frontales y maxilares pueden ser “comprimidos” cuando la inflamación de la mucosa, provocada por una ITRS u otro trastorno bloquea los orificios sinusales. Este tipo de barotrauma aparece habitualmente en los bucea-dores durante el descenso, produciendo dolor y epistaxis procedente del área sinusal.14

Tratamiento

Cuando la barotitis se acompaña de perforación del tímpano, el tratamiento consiste en mantener el oído seco, administrar analgésicos según las necesidades y prohibir la inmersión o el vuelo hasta que el tímpano cicatrice de manera espontánea. También se recomienda la utilización de fármacos descongestionantes y antihistamínicos. Así mismo se ha sugerido el uso de antibióticos, aunque su valor es dudoso.13 El paciente no debe realizar inmersiones ni volar hasta que recupere el movimiento del tímpano durante la maniobra de autoinsuflación comprobada con examen otoscópico. Los barotraumas del oído interno deben remitirse a un otorrinolaringólogo. El barotrauma sinusal puede tratarse con nebulizadores nasales descongestionantes como la fenilefrina al 0,5 %, y con descongestionantes orales como la seudoefedrina, que disminuyen la congestión de la mucosa nasal y ayudan a abrir y drenar los senos afectados.14

Enfermedad por descompresión/barotrauma pulmonar

La enfermedad por descompresión se produce habitualmente cuando el buceador desciende por debajo de los 10 m. A medida que aumentan la profundidad y el tiempo de inmersión, el nitrógeno se disuelve de manera gradual en la sangre y los tejidos. Si se asciende con demasiada rapidez el nitrógeno se hace insoluble, formando burbujas en el torrente circulatorio y en los tejidos. La enfermedad por descompresión se manifiesta habitualmente de inmediato o poco tiempo después de la inmersión, aunque puede ocurrir hasta 12 horas más tarde. La mayoría de las veces la víctima presenta dolor constante o intermitente en los hombros y en los codos, que se alivia en parte “doblando” la articulación afecta. Pueden aparecer prurito, exantemas y máculas de color violáceo. Los síntomas cerebrales consisten en cefalea, fatiga, alteraciones de la conducta, convulsiones, hemiplejía y anomalías visuales. Los síntomas pulmonares incluyen dolor subesternal, tos y disnea.15

El barotrauma pulmonar es un riesgo del buceo con escafandra autónoma y de la ventilación mecánica, sobre todo cuando las presiones máximas son superiores a 70 cmH2O.16 El buceador que respira aire comprimido y asciende sin exhalarlo corre el riesgo de sufrir un barotrauma pulmonar como consecuencia de la sobredistensión de los pulmones. Los alveolos hiperinsuflados pueden romperse, lo que permite el paso del aire al intersticio, la cavidad pleural o los vasos pulmonares. La pérdida lenta del aire alveolar puede provocar enfisema subcutáneo o mediastínico. El enfisema subcutáneo se manifiesta de manera habitual por inflamación y crepitación del cuello, disfagia y cambios en las características de la voz. El enfisema mediastínico se puede manifestar por dolor torácico y disnea. Se produce neumotórax hasta en el 15 % de los pacientes bajo ventilación mecánica, y es difícil reconocerlo en las radiografías de tórax hechas con aparato por-tátil.17

Si el aire penetra en los vasos pulmonares, los síntomas de embolia gaseosa son inmediatos, a medida que las burbujas se diseminan por la circulación. El SNC es el órgano afectado con mayor frecuencia y las manifestaciones neu-rológicas resultan similares a las causadas por un ictus. También pueden aparecer pérdida de conciencia, estupor, parálisis focal, déficit sensorial, ceguera, confusión, vértigo y afasia. Se pueden producir oclusión de arterias coronarias y paro cardíaco.

Tratamiento

Tanto en la enfermedad por descompresión como en la embolia gaseosa es fundamental la recompresión inmediata. El médico de familia tiene que saber dónde se encuentra la cámara de compresión más cercana. El error terapéutico más frecuente es no recomprimir en los casos leves o dudosos. Se han descrito recuperaciones espectaculares de la enfermedad por descompresión cuando se realiza la recompresión incluso hasta una semana después del acci-dente.18 El neumotórax se trata insertando un drenaje torácico, mientras que el enfisema subcutáneo y mediastí-nico puede requerir sólo tratamiento sintomático, a menos que comprometa la circulación o la respiración.14

Prevención

Para prevenir la barotitis, los buceadores que utilizan escafandra autónoma y los individuos que viajan en avión deben tener una trompa de Eustaquio que funcione normalmente, así como ser capaces de “destaponar los oídos” mediante las maniobras de deglución, bostezo o autoinsu-flación. El médico puede confirmar esta capacidad funcional observando el tímpano mientras el paciente realiza la maniobra de autoinsuflación. Cada uno de los tímpanos se mueve o “infla” a medida que entra el aire en el oído medio a través de la trompa de Eustaquio. A las personas con ITRS que tengan que volar se les debe aconsejar la utilización de descongestionantes orales antes del vuelo y de un nebulizador nasal descongestionante antes del descenso para evitar el barotrauma del oído medio, leve pero doloroso, que se produce con el descenso. Los buceadores que utilizan escafandra autónoma reciben un intenso entrenamiento para la prevención de todos los tipos de barotrauma, como parte de la preparación para obtener su permiso de buceo.13 Los individuos que bucean sin haber recibido este entrenamiento experimentan un riesgo elevado de sufrir algún tipo de barotrauma. La ventilación controlada por presión, que limita las presiones máximas del ventilador a 35 cmH2O o menos, ayuda a prevenir el barotrauma debido a ventilación mecánica.17