Bacteriemia y sepsis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El término bacteriemia indica la presencia de bacterias viables en la sangre circulante y clínicamente suele definirse por la positividad de los hemocultivos.1 Para proteger al endotelio de numerosas agresiones inespecíficas existen unos mecanismos reguladores locales y sistémicos que actúan a modo de cascada. Por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se entiende la respuesta clínica del organismo frente a una lesión endotelial que incluye dos o más de los siguientes signos: a) temperatura superior a 38 °C o inferior a 36 °C; b) frecuencia respiratoria superior a 20/min o una PCO2 inferior a 32 mmHg; c) frecuencia del pulso superior a 90 lat/min, o d) recuento de leucocitos superior a 12 X 109/l o inferior a 4 X 109/l, así como recuento de neutrófilos inmaduros superior al 10 %. Si la agresión es una infección demostrada, se utiliza el término sepsis. A medida que los mecanismos reguladores fracasan, la lesión endotelial evoluciona hasta llegar a la denominada sepsis grave (el antes llamado “síndrome séptico”), que incluye una hipotensión e hipoperfusión de los tejidos que se manifiesta por acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental. Finalmente, se habla de shock séptico cuando la hipotensión y la hipoperfusión persisten pese a la instauración de un tratamiento con líquidos adecuado para reanimar al paciente.2,3

Epidemiología

En EE.UU., la sepsis sigue ocupando el decimotercer lugar entre las causas de muerte. A pesar de los progresos realizados en el tratamiento con antibióticos y de soporte circulatorio, desde 1979 a 1992 las muertes por sepsis han aumentado en un 74 %,4 con una tasa de mortalidad de 7,7:100.000.5 Se estima que en EE.UU. cada año ocurren

400.000 casos de sepsis, 200.000 de shock séptico y 100.000 muertes por sepsis. La mortalidad aumenta desde un 16 % en los casos de sepsis hasta un 20 % en la sepsis grave y un 46 % en el shock séptico.1

En la mayoría de los adultos y niños con sepsis se aíslan bacterias gramnegativas (sólo en un 10 %-20 % de los casos se encuentran bacterias grampositivas).6 Sin embargo, hasta en el 20 % de los casos los hemocultivos son negativos, incluso en el shock séptico. Las localizaciones más frecuentes de la infección causal son los tractos genitourinario, gastrointestinal y respiratorio, así como la piel.

Se piensa que existen factores propios del huésped que contribuyen al aumento observado de la incidencia de sepsis, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el aumento de la población geriátrica, el tratamiento con fármacos inmunosupresores (incluidos los quimioterápicos y corticoides), la utilización agresiva de catéteres invasivos para la monitorización y el tratamiento de los pacientes y el uso de prótesis diversas.7

Fisiopatología

El mecanismo fisiopatológico de la sepsis es complejo7 y consiste en una interacción entre “señales” procedentes de los gérmenes, mediadores humorales, leucocitos mono y polinucleares y el endotelio vascular. En las infecciones por gramnegativos, la “señal” bacteriana es una endotoxina que inicia un proceso en cascada de la sepsis mediado por ci-tocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (FNTa), las interleucinas 1,6 y 8 (IL-1, IL-6, IL-8) y el factor de agregación plaquetario, prostaglandinas, proteasa, así como también por la cascada del sistema del complemento y por otros factores humorales. Estos mediadores modifican la lesión del endotelio en los órganos diana y, a su vez, pueden estar regulados (tanto por exceso como por defecto) por el estado de activación de la célula diana afectada, por la presencia cercana de otros mediadores, por la capacidad de dicha célula diana para liberar otros mediadores y por el estado clínico del paciente antes de presentar la sep-sis.6,8 Si la regulación fracasa, la lesión endotelial progresa hasta evolucionar a sepsis, sepsis grave y shock séptico. Así mismo, los efectos locales de los mediadores pueden modificar de forma negativa la capacidad de respuesta del huésped frente a la infección. Por ejemplo, mientras un mediador como el factor depresor del miocardio produce disfunción cardíaca, otro mediador, el factor de relajación derivado del endotelio, produce una relajación del músculo liso; en cualquier caso, en ambas situaciones el resultado es la hipotensión.

La sepsis en los adultos

Síntomas

Los signos sistémicos de sepsis son fiebre, hipotermia, taquicardia y taquipnea. La oliguria o la alteración del estado mental indican una progresión a sepsis grave; la hipotensión persistente indica shock séptico. Estos signos pueden presentarse de manera brusca, pero a veces también evolucionan de manera más disimulada, sobre todo en los ancianos.

En el diagnóstico de la sepsis los signos más precoces son la taquipnea y, en los ancianos, la confusión o la desorientación. A veces también son de gran ayuda las manifestaciones cutáneas. Así, en los estados con hipoperfusión de los tejidos la cianosis periférica es un signo frecuente. Ante un exantema petequial debe pensarse en una infección por Neisseria meningitidis o Haemophilus influenzae, aunque también puede aparecer tras la mordedura de una garrapata, como en la fiebre de las Montañas Rocosas, la enfermedad de Lyme o la erliquiosis. La eritrodermia se observa en el síndrome de shock séptico causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.

En las pruebas de laboratorio se encuentra alcalosis respiratoria secundaria a la taquipnea, seguida de acidosis láctica e hipoxemia a medida que la sepsis empeora. Los hemocultivos confirman la presencia de bacteriemia. Es frecuente la leucocitosis con desviación a la izquierda, aunque el pronóstico es peor si se aprecia neutropenia y pla-quetopenia secundarias al incremento de la adherencia del endotelio y a mecanismos inmunológicos. También es frecuente observar hiperglucemia (a causa de un incremento de la gluconeogénesis). En los diabéticos, una infección grave puede desencadenar cetoacidosis diabética. La disfunción hepática debida a la lesión endotelial y a la hipoperfusión puede ocasionar también hiperbilirrubinemia y aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.9

Diagnóstico

Los elementos clave del diagnóstico son una historia clínica y exploración física meticulosas. Aunque las pruebas de laboratorio más indicadas en cada caso deben individualizarse, por lo general consisten en un hemograma completo, bioquímica de sangre, gasometría arterial, análisis y cultivos de orina, hemocultivos, electrocardiograma y radiografía de tórax.

Tratamiento

Tratamiento cardiovascular

La sepsis y el shock séptico deben tratarse de manera agresiva y a menudo los pacientes han de ingresar en una unidad de cuidados intensivos. Tiene una importancia capital el tratamiento de soporte cardiovascular. Es imprescindible la perfusión de líquidos para normalizar la presión arterial, el llenado capilar, la función mental y la diuresis (hasta un mínimo de 0,5 ml/kg/h). Durante un shock séptico no se ha demostrado la superioridad de los coloides frente a los cristaloides ni frente a cualquier otro expansor del volumen sanguíneo. Hay que garantizar un aporte de oxígeno adecuado mediante oxigenoterapia o ventilación mecánica. Por lo que respecta a las transfusiones de sangre, hay que sopesar sus ventajas frente a sus riesgos inherentes, como la transmisión de la hepatitis B y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). También deben tenerse en cuenta otros factores, como la presencia de enfermedad cardiopulmonar, el hematócrito y la edad del paciente.

Puede administrarse dopamina a dosis bajas (2-5 !xg/ kg/min) para mejorar la función renal, o a dosis superiores (5-10 !xg/kg/min) o hasta más altas (10-20 !xg/kg/min) para conseguir efectos vasopresores e inotrópico y crono-trópico positivos. Los vasoconstrictores pueden mejorar o eliminar el shock, pero no se ha demostrado que mejoren la supervivencia global.10 Hay que valorar la necesidad de una monitorización invasiva (p. ej., catéter de Swan-Ganz y registro de la presión intraarterial) en todos los pacientes en los que el shock séptico provoque hipotensión, disminución de las resistencias vasculares sistémicas y aumento del gasto cardíaco. Lo ideal es conseguir una presión capilar media de enclavamiento de 12 a 18 mmHg.

Selección de antibióticos

Tras la recogida de muestras para cultivo debe iniciarse un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro para cubrir las bacterias causales más habituales. Sin embargo, el tratamiento no es totalmente curativo, ya que no puede prevenir la lesión causada por la liberación previa de endotoxinas, FNTa y otros mediadores.9 El médico debe tener en cuenta la sensibilidad a los antibióticos de la zona donde trabaja y saber si el paciente tiene antecedentes de reacciones adversas. En la tabla 43.1 se muestran las etiologías bacterianas más frecuentes de la sepsis, junto a su posible localización y al tratamiento empírico sugerido en cada caso. Es importante realizar una selección apropiada de los antibióticos de amplio espectro, ya que se ha demostrado que en un 22 % a 64 % de los casos los antibióticos escogidos no han sido los más adecuados.11

Los antibióticos deben administrarse por vía parenteral y teniendo en cuenta que deben incrementarse las dosis iniciales de sobrecarga cuando se administra un expansor del volumen sanguíneo. Los ajustes de las dosis pueden realizarse según la respuesta a los niveles de antibióticos, la función renal y hepática, los cultivos y antibiogramas de los gérmenes responsables y la respuesta clínica del paciente. Para el tratamiento de las meningitis y de otras infecciones del sistema nervioso central (SNC), es preciso administrar antibióticos a dosis altas y capaces de atravesar la barrera hematoencefálica. En presencia de gérmenes con resistencias múltiples, hay que administrar más de un antibiótico. Para conseguir una cobertura antibiótica apropiada se recomienda un tratamiento mínimo de 10 a 14 días, aunque según la respuesta clínica del paciente a veces resulta innecesario que permanezca ingresado durante la totalidad del tratamiento. La utilización de criterios de calidad en el tratamiento de la sepsis y la bacteriemia puede mejorarlo y disminuir la mortalidad.

Tratamiento coadyuvante

Los intentos para modificar la acción y la liberación de las citocinas (mediadores) han llevado a la aparición de múltiples fármacos que en la actualidad se encuentran en estadios de estudio diversos. En la sepsis por gramnegativos

la utilización de corticoides o de naloxona no ha demostrado ventajas clínicas regulares. Los estudios iniciales sobre los anticuerpos frente a la endotoxina han demostrado tener ciertas ventajas en algunas subpoblaciones específicas de pacientes. Sin embargo, puesto que estos fármacos son caros, la utilización del tratamiento de la sepsis con anticuerpos monoclonales incrementaría de forma significativa los costes de la atención médica sin repercutir demasiado en las ventajas clínicas globales conseguidas.12

Siguen realizándose estudios con otros fármacos. Aunque en estudios clínicos con anticuerpos dirigidos contra el FNTa no se demostró una mejoría de los resultados, en modelos experimentales13 se ha estudiado un receptor soluble del FNT (un antagonista natural frente al FNTa) que podría considerarse como un coadyuvante del tratamiento tras una protección inicial. El antagonista del receptor de la IL-1 (IL-1ra) ha conseguido mejorar los resultados en pacientes con shock séptico. Finalmente se están llevando a cabo estudios clínicos sobre inhibidores sintéticos de la elastasa, la superóxido-dismutasa y la cata-lasa, que protegen frente a la lesión de los tejidos mediante el bloqueo de los mediadores derivados de los neutrófilos.14

La sepsis en lactantes y niños

Epidemiología

Durante el período neonatal los gérmenes que producen sepsis con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae del grupo B, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Listeria monocytogenes. En etapas posteriores de la vida de niños sanos los gérmenes que causan más a menudo bacteriemia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae del tipo B, Staphylococcus aureus, Salmonella y Neisseria meningitidis. La mayoría de los niños con shock séptico presentan infecciones debidas a enterobacterias gramnegativas, como Pseudo-monas aeruginosa, H. influenzae del tipo B y N. meningitidis.15

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

En general el riesgo de presentar una sepsis bacteriana disminuye a medida que el niño crece; los más susceptibles son los lactantes prematuros. La hipotermia, el rechazo

del alimento, la irritabilidad y la letargia pueden ser signos importantes de sepsis en el recién nacido, pero existen también otros signos clínicos no demasiado fiables. Así, es frecuente la ausencia de fiebre y de rigidez de nuca; además, los recién nacidos con infecciones bacterianas precoces, aunque graves, a menudo muestran una actividad y aspecto normales. Puesto que en los recién nacidos las infecciones bacterianas pueden tener consecuencias devastadoras, en ellos debe realizarse un diagnóstico de presunción eficaz, centrado en los datos disponibles. En todos los lactantes con un posible diagnóstico de sepsis se recomienda la realización de un estudio completo para descartarla, que debe incluir el hemograma completo con recuento diferencial, los hemocultivos, la punción lumbar, la radiografía de tórax y el análisis/cultivo de la orina. En la tabla 43.2 se muestran las bacterias que causan con mayor frecuencia sepsis en los lactantes y niños.

Después del período de la lactancia, el diagnóstico de presunción de sepsis debe hacerse en todo niño que presente una combinación de signos sugestiva de enfermedad grave, como fiebre, escalofríos, taquicardia, taquipnea, agitación, letargia o hipoperfusión de los tejidos. Para identificar un germen específico, a veces son importantes signos como la presencia de petequias, púrpura, equimosis, eritema difuso o celulitis localizada. En estos niños, en ocasiones la agitación, la confusión y el temor preceden precozmente la posterior aparición de letargia y coma. Las manifestaciones tardías típicas de los niños con shock séptico son hipotensión, cianosis, acidosis láctica y oliguria. Los signos de laboratorio típicos de la sepsis son acidosis metabólica, plaquetopenia, prolongación del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo de tromboplastina parcial (TTP), anemia y alteraciones de la morfología celular (p. ej., vacuolización, granulaciones tóxicas, cuerpos de Dohle) con aumento de neutrófilos. Un recuento de neutrófilos alto (> 15.000/mm3) con presencia de bandas (> 1.500/mm3) es muy sugestivo de infección bacteriana. La neutropenia puede representar un signo precoz de sepsis, debido a que la infección produce una disminución de los depósitos de estas células así como su acantonamiento, pero también puede ser un signo tardío obvio de shock séptico fulminante.

Bacteriemia oculta

El término bacteriemia oculta se aplica a los niños de 2 meses a 3 años de edad que tienen bacterias en la sangre pero no parecen estar enfermos. El proceso se observa en el 3 %

al 11 % de los niños de 3-36 meses que presentan fiebre (> 39 °C) pero en los que no se encuentra un foco de in-fección.16 Puesto que los niños de esta edad son incapaces aún de fabricar anticuerpos específicos frente a los antíge-nos de tipo polisacárido, presentan un mayor riesgo de infecciones por bacterias encapsuladas, como S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis.

Numerosos estudios han intentado identificar los signos clínicos y los datos de laboratorio que permitan predecir los niños con fiebre en los que existe una bacteriemia oculta. Sin embargo, dado que no existe variable alguna con la sensibilidad suficiente para identificar de manera fiable a los niños con bacteriemia, el factor más importante para conseguir un diagnóstico preciso sigue siendo el juicio clínico del médico. McCarthy et al elaboraron un sistema de puntuación respecto a 6 aspectos clínicos para valorar la gravedad de la infección en los niños con fiebre17 (tabla 43.3). Utilizando este sistema, en comparación con el 92 % de los pacientes en los que la puntuación total es de 16 o más, sólo el 2 % de los pacientes con una puntuación total de 10 o menos presentan una infección bacteriana

grave.17

Tratamiento

Las recomendaciones elaboradas por un grupo de expertos afirma que, independientemente de si presentan aspecto tóxico o no, hay que hospitalizar y valorar con meticulosidad a todos los lactantes febriles de menos de 28 días de vida.16 En este grupo de edad el tratamiento empírico con antibióticos por vía parenteral que ha demostrado una cierta eficacia consiste en la administración intravenosa de gentamicina/ampicilina o ceftriaxona/ampicilina. Se recomienda hacer una cobertura antibiótica de al menos 48 a 72 horas, aun cuando todos los cultivos sean negativos, el lactante no presente un aspecto tóxico y el recuento de leucocitos y el análisis de orina sean normales. Los lactantes con hemocultivos o urinocultivos positivos deben tratarse con antibióticos por vía parenteral durante un mínimo de

7 días.

En los niños con sospecha clínica de bacteriemia y presencia de un foco de infección, deben seleccionarse los antibióticos para conseguir una cobertura adecuada frente al peor de los gérmenes capaz de haberla causado. En los niños no inmunodeprimidos de 2 meses a 5 años de edad, una combinación de penicilina semisintética antiestafilocó-cica más ceftriaxona o cefotaxima proporciona una cobertura adecuada frente a la mayor parte de los gérmenes que

probablemente se asocian a celulitis, artritis, neumonía y pericarditis. Ante una bacteriemia con un foco infeccioso en los tractos genitourinario o gastrointestinal debe administrarse un aminoglucósido más un antibiótico activo frente a los gérmenes anaerobios (clindamicina o metronidazol).17

El tratamiento óptimo de los niños de 3 meses a 3 años de edad, febriles (> 39 °C), sin aspecto tóxico y en ausencia de signos de infección focal, consiste en detectar y tratar una posible bacteriemia oculta. En estos casos, el protocolo consiste en solicitar un hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivos, urinocultivos, así como realizar un tratamiento empírico con antibióticos. Si los síntomas son intestinales o respiratorios también debe solicitarse un coprocultivo y una radiografía de tórax. Las pautas antibióticas empíricas consisten en ceftriaxona por vía intramuscular y, por vía oral, amoxicilina, amoxicili-na-sal potásica del ácido clavulánico o cefaclor. Si los hemocultivos son positivos antes de transcurridas 24 a 48 horas y la fiebre persiste, debe hospitalizarse al niño para valorar una posible sepsis e instaurar un tratamiento antibiótico por vía parenteral.16

Como tratamiento de soporte del shock séptico, el niño ingresado en la unidad de cuidados intensivos pediátrica deberá recibir, según el criterio de los médicos, líquidos y expansores del plasma (coloides o cristalinos) por vía intravenosa. Para mantener una presión de perfusión adecuada, en ocasiones es necesaria una estrecha monitoriza-ción de la presión venosa central y de la diuresis, así como la administración de fármacos simpatomiméticos (dopa-mina o dobutamina). El papel de los corticoides por vía parenteral en el tratamiento del shock séptico en niños sigue siendo un tema controvertido.

Bacteriemia en poblaciones especiales

Los pacientes trasplantados son susceptibles de presentar bacteriemia a causa del tratamiento inmunosupresor que reciben, la neutropenia y la colonización por gérmenes resistentes. Los pacientes con neutropenia presentan un aumento de la susceptibilidad a Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.

Los pacientes positivos al VIH, especialmente los que presentan recuentos de CD4 bajos, son susceptibles a numerosos agentes patógenos, tanto frecuentes como raros, como protozoos, virus, hongos y bacterias atípicas. Existen estrategias de inmunización y profilaxis para reducir al mínimo las complicaciones infecciosas producidas por estos agentes. Cuando la infección aparece, para evitar las complicaciones de la bacteriemia y la sepsis es imprescindible realizar un tratamiento antibiótico agresivo, quizá mejor en colaboración con un especialista en enfermedades infecciosas.18

Los pacientes adultos con drepanocitosis y los que han sido sometidos a esplenectomía presentan un aumento del riesgo de infección por gérmenes encapsula-dos, por lo que en ellos está indicada una inmunización adecuada. Los lactantes y niños con drepanocitosis presentan también un mayor riesgo de meningitis y de sepsis bacteriana durante los primeros 5 años de vida. En ellos, la tasa de morbididad de las infecciones por S. pneumoniae y H. influenzae del tipo B es del 15 % al 30 %. De igual forma, si aparece una sepsis la mortalidad es del 30% al 50 %.19

Prevención

Se ha demostrado que en los pacientes en estado crítico sometidos a alimentación parenteral, la incidencia de bacte-riemia y sepsis es mayor que la observada si se ha realizado una alimentación enteral (por el intestino delgado) precoz.20,21 La bacteriemia asociada al uso de catéteres intravenosos sigue siendo una complicación significativa en los pacientes de cualquier edad. Si al abrir o cambiar una vía se utiliza una técnica estéril estricta (mascarillas, gorros, guantes estériles, batas y tallas pequeñas), la incidencia de infecciones relacionadas con los catéteres infectados es más baja que cuando las precauciones asépticas son menos estrictas (uso exclusivo de guantes y tallas estériles).22

Las vacunaciones frente a gérmenes específicos, como

S. pneumoniae y H. influenzae, son eficaces en la prevención de las infecciones y la bacteriemia. En un análisis prospectivo sobre la bacteriemia por S. pneumoniae se demostró que el 89,9 % de las cepas pertenecían a serotipos incluidos en la vacuna antineumocócica (con 23 tipos de polisacáridos).23 En la actualidad se ha demostrado que la administración antes del parto de antibióticos a las madres con corioamnionitis u otros factores de riesgo de infección, disminuye de manera significativa la incidencia de la sepsis neonatal.

En los pacientes inmunodeprimidos está indicada la valoración y el tratamiento dentales para eliminar posibles focos dentales u orales de bacteriemia. Se ha demostrado que la utilización de una pasta de vancomicina, aplicada en la cavidad oral tres veces al día, reduce la incidencia de sepsis por estreptococo alfahemolítico en los pacientes oncológicos tratados con quimioterapia mielosupresora.24

Aspectos familiares

La enfermedad de un familiar puede cambiar la estructura y la función de la familia como una unidad. A veces una enfermedad grave inesperada supera la capacidad de adaptación de una familia, sobre todo cuando los pacientes son lactantes o niños. Es importante que el médico de familia tenga un contacto periódico con los familiares para hablar acerca de la lucha del paciente contra el germen, las posibles secuelas de la infección sistémica y el concepto de administración de antibióticos y otros fármacos potentes. En ocasiones este contacto es complejo y exige del médico tanto paciencia como ofrecer explicaciones repetidas a los familiares. Así, centrarse sobre las necesidades concretas de una familia puede ir desde administrar al paciente los antibióticos en el domicilio y conseguir la participación de ayudantes debidamente formados para atender al paciente y la familia, hasta aconsejar a la familia sobre tomas de decisiones difíciles, como la atención del paciente terminal.

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