Atención sanitaria laboral

El trabajo es algo más que una forma de obtener dinero para alimentar a la familia. A punto de entrar en el siglo XXI, el trabajo que desempeñamos constituye una expresión de nuestra formación y nuestro nivel social, y ayuda a definir lo que somos. En cualquier reunión social, los recién llegados son recibidos como electricista, granjero o médico. De modo similar, la profesión puede afectar también a la longevidad y la salud. El impacto de la ocupación sobre la salud del individuo se ha resaltado desde tiempos antiguos. Hipócrates, fallecido el año 370 a. de C., describió el asma laboral en sastres y peones, entre otros. En el siglo XVIII, Bernardo Ramazzini, el padre de la medicina del trabajo, describió en su clásico libro Las enfermedades de los trabajadores una variedad de afecciones relacionadas con el trabajo. Los oficinistas actuales encadenados al ordenador, que sufren trastornos por traumatismo acumulativo, se pueden consolar al saber lo que decía Ramaz-zini de la enfermedad de los “amanuenses”: “el incesante movimiento de la mano siempre en la misma dirección causa cansancio intenso de la mano y el brazo”. Por desgracia, aunque el proyecto Healthy People 2000 propuso el objetivo simple de incluir una breve historia laboral en por lo menos el 75 % de los registros médicos de los pacientes hacia el año 2000, la revisión del proyecto llevada a cabo a mediados de 1995 reveló que sólo el 7 % de los médicos de familia hacían preguntas sobre temas laborales.1

La American Academy of Family Physicians incluye la enseñanza de la medicina del trabajo y ambiental (MLA) en el programa de estudios para los médicos de familia, con una descripción extensa de los temas pertinentes. Muchas enfermedades atendidas por el médico de familia pueden ser modificadas por la profesión del paciente. En un estudio sobre los médicos de familia de Louisiana, el 85 % de ellos atendían enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo y el 49 % lo hacían a diario.2 Desde el punto de vista de los pacientes, el 17 % de los atendidos en un centro de atención primaria creían que sus problemas sanitarios estaban relacionados con el trabajo, y el 75 % comunicaron una exposición previa a una o más sustancias tóxicas co-nocidas.3

Fundamentos legales

A diferencia de muchas otras ramas, la medicina del trabajo hunde sus raíces en el sistema legal. Gran parte de la legislación actual sobre trabajo y salud procede de las asociaciones epidemiológicas entre enfermedad y empleo, y del impacto de los accidentes en la industria.

Compensación para el trabajador

Aunque los sistemas de compensaciones para los trabajadores comenzaron en Gran Bretaña y Alemania a finales del siglo XIX, en EE.UU. no se iniciaron hasta 1910. Upton Sinclair analizó las condiciones de trabajo en un libro revelador, The Jungle (La jungla), publicado en 1906, que supuso un impulso fundamental para la promulgación de leyes sobre compensación del trabajador en caso de accidente o enfermedad. Tal legislación tuvo que superar muchas dificultades y en un determinado momento incluso fue declarada inconstitucional. La compensación para el trabajador es un sistema de seguro obligatorio aplicable en EE.UU. Antes de esta legislación, el trabajador accidentado tenía que demostrar no sólo que el patrono era culpable de negligencia, sino también que ni él mismo ni sus compañeros habían contribuido en modo alguno al accidente, una tarea muy difícil en casi todos los casos.

Desde un punto de vista amplio, la compensación del trabajador proporciona cobertura económica para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones o enfermedades causadas o agravadas por el trabajo. La cobertura exacta varía en los distintos estados. El empleado recibe también alrededor de las dos terceras partes del sueldo base, libre de impuestos, hasta un máximo legal. A cambio cede otros derechos: hasta cierto punto la libertad para la elección del médico y la confidencialidad del historial médico relevante (es decir, relacionado con la lesión o enfermedad laboral). El médico no sólo puede sino que debe comunicar al patrono los hechos relacionados con el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. A pesar del carácter obligatorio del sistema de compensación, en la actualidad son frecuentes los pleitos por este motivo. En algunos estados, hasta el 44 % de las lesiones con pérdida de tiempo laboral terminan en pleito.4 Por esta razón, muchos estados incluyen las costas del pleito en su legislación sobre compensación para el trabajador. El fraude es otro tema importante y se estima que las reclamaciones fraudulentas llegan al 20%.5

Administración para la salud y la seguridad laborales

El aumento de enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo a finales de la década de los años 60 hizo que en 1970 se crease la Occupational Health and Safety Administration (OSHA). Se estableció por ley el “deber general” de los patronos de “proporcionar a cada uno de sus empleados un trabajo y un medio ambiente para realizarlo libres de peligros conocidos”.6 Mediante una ley relacionada se creó el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), una de las primeras instituciones gubernamentales para estudiar de forma sistemática las lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo.

Las normas de la OSHA exigen que el patrono lleve un registro, que también puede ser útil para el médico. En ese registro deben estar anotados el nombre del empleado, el departamento en el que trabaja, la naturaleza de la lesión y otros detalles. La OSHA distingue entre “lesión” (producida en un solo incidente instantáneo) y “enfermedad” (aparecida a lo largo del tiempo).7 La única excepción es la lesión de la espalda, que a pesar del daño acumulativo, la evolución con el transcurso del tiempo y los factores predisponentes, se sigue considerando una “lesión”.

Ley sobre norteamericanos con incapacidades

Después de esta legislación pionera, promulgada en la década de los años 70, se produjeron pocos movimientos legales adicionales hasta principios de la década de los años 90, cuando entró en vigor la Americans with Disabilities Act (ADA) (Ley sobre norteamericanos con incapacidades). Aunque la ley tiene una serie de apartados, el más importante es el que garantiza el acceso al trabajo a las personas con incapacidad, historia o percepción de incapacidad. Esto se aleja del concepto de exploración física previa al empleo, en favor de la exploración “antes de la asignación del puesto o posterior al ofrecimiento de trabajo”; el patrono debe proporcionar modificaciones apropiadas de los requisitos del puesto de trabajo si de ese modo el trabajador incapacitado es capaz de desempeñar las “funciones esenciales del trabajo”. La exploración física o las preguntas sobre el estado de salud se deben posponer hasta que se haya hecho una oferta de empleo condicional.8

Otros dos avances en la legislación de EE.UU. relacionada con los trabajadores fueron la aplicación en 1992 de la Blood Borne Pathogens Act (Ley sobre patógenos transmitidos por la sangre) y las normas promulgadas en 1994 sobre la tuberculosis. Ahora también se utilizan ampliamente las determinaciones de alcohol y drogas.

Relación causal

Otro tema al que se enfrentan los profesionales de la medicina del trabajo es el de la relación causa-efecto. En el código penal la evidencia debe estar “más allá de toda duda razonable” (es decir, una certeza del 99,99 %). En el código civil se emplea la norma de “lo más probable”, o una certeza superior al 50 %. Para la compensación laboral suele ser suficiente el que la actividad del trabajo pueda haber causado, favorecido o agravado la lesión o enfermedad. En este caso el porcentaje de certeza puede ser mucho menor.

La relación causal también se puede dividir en clases. “Causa necesaria” significa que “A” no puede producirse sin “B”. Dejando aparte la posibilidad de un milagro, una mujer no se puede quedar embarazada si no ha recibido espermatozoides de un varón. “Causa suficiente” significa que todo el que se expone a esa causa contrae la enfermedad. “Causa agravante” es la que sólo agrava una enfermedad previa. Ciertas fuentes de información pueden ser útiles al clínico ocupado cuando examina la evidencia y los datos de toxicología.

Las Material Safety Data Sheets (MSDS) (Hojas de datos de seguridad de los materiales) proporcionan una ayuda importante. Estas útiles hojas, que la ley obliga a poner a disposición de los empleados, identifican los ingredientes clave de diversos materiales y sus propiedades toxicológi-cas. También identifican los límites de exposición permisible (v. más adelante). Las MSDS enumeran las concentraciones, las propiedades físicas, los peligros conocidos, los órganos que pueden ser afectados y los síntomas. Aunque algunas mezclas registradas están protegidas, una declaración de urgencia médica permite muchas veces conocer su composición.

El clínico evalúa después la literatura publicada sobre las propiedades toxicológicas y determina si los síntomas se corresponden con los descritos en estudios in vivo e in vitro. También pueden ser útiles los datos epidemiológicos. ¿Se han afectado otros trabajadores expuestos a la misma sustancia? ¿Existe un período de latencia apropiado entre la exposición y la aparición de síntomas, en el caso de enfermedades como la asbestosis que pueden tardar hasta 20 años en manifestarse? ¿Ha desarrollado un trabajador nuevo un síndrome del túnel carpiano al cabo de una semana, mientras que ese proceso suele tardar meses en aparecer? De modo similar, ¿guardan relación los síntomas con la exposición? Por ejemplo, ¿remiten los síntomas los fines de semana o durante las vacaciones para reaparecer con la vuelta al trabajo? ¿Existe una curva dosis-respuesta?