Atención sanitaria del viajero internacional

La atención sanitaria del viajero internacional empieza con la información y la prevención antes del viaje y termina con la evaluación de su exposición a enfermedades que no aparecen normalmente en su país de origen.

Historia del viaje

Los objetivos de la consulta previa al viaje son: a) informar al viajero, b) valorar el riesgo de exposición a enfermedades prevenibles y c) prestar una atención preventiva y profiláctica. La historia del viaje es el componente más importante para valorar el riesgo. Los elementos fundamentales son el tipo y el objetivo del viaje, la fecha de partida, el itinerario, la duración y el grado de riesgo, el clima y la altitud, el modo de viajar y el lugar donde se pernocta. Esta información adicional complementa la historia clínica y la evaluación médica de rutina. En la figura 9.1 se muestra un formulario para este tipo de historia.

Valoración del riesgo del viaje

El riesgo de presentar problemas de salud durante el viaje se relaciona directamente con el tipo de viaje. La exposición aumenta en función del siguiente orden de tipos de viaje. Los cruceros son los menos peligrosos, ya que los pasajeros pasan la noche a bordo, lo que limita su exposición a enfermedades indígenas y artrópodos. Los viajeros que buscan placer y aventura requieren una atención especial, que depende de su propia definición de “placer” o “aventura”. Mientras algunos sólo desean ver cosas, otros buscan contactos sexuales. Los viajes de negocios, a menudo de carácter formal, pueden ser prolongados y solitarios. El aislamiento de la familia y de las costumbres familiares puede ocasionar comportamientos o búsqueda de

placeres a los que el viajero no suele arriesgarse normalmente. El viaje más peligroso para la mayoría de las personas es el safari, principalmente en África Oriental. La mayoría de los safaris son físicamente confortables, pero es frecuente la exposición a enfermedades provocadas por insectos, el agua local y la comida nativa. Tienen mayor riesgo las visitas a familiares y amigos o a otras personas que viven y trabajan en países subdesarrollados, como profesores, estudiantes y misioneros. Estos visitantes viajan a menudo con sus hijos, se sienten presionados para adaptarse a las costumbres locales, no quieren ofender a sus anfitriones o familiares del país con sus diferencias occidentales, entran en estrecho contacto con los indígenas y se exponen a enfermedades provocadas por insectos. Muchos inmigrantes vuelven a su país natal tras haber perdido su inmunidad parcial previa (p. ej., frente al paludismo y la diarrea) y subestiman el riesgo que corren ellos y sus hijos. Los viajeros con mayor riesgo son los que hacen trekking, acampan, viajan en bicicleta o hacen rafting. Aunque suelen estar mejor preparados gracias a la autoeducación previa al viaje y a que son más conscientes de los riesgos que corren, también son más aventureros, presentan más trastornos médicos y a menudo no quieren gastarse el dinero para comprar costosos medicamentos y vacunas.

Historia clínica

Algunos factores de la historia clínica tienen una importancia especial en la medicina de los viajes. El formulario de historia clínica de la figura 9.1 subraya estos factores clave. La existencia de cualquiera de esas enfermedades o alergias puede hacer imposible algunos tipos de viaje o representan contraindicaciones para vacunas y medicamentos que se prescriben de forma específica a los viajeros, como los antipalúdicos. Las implicaciones de una respuesta positiva se describen en los apartados de este capítulo sobre Prevención y Enfermedades previas.

Prevención

El objetivo del paciente en la consulta previa al viaje es obtener unos servicios preventivos. Los elementos de la prevención deben incluir la información, las vacunaciones, la profilaxis del paludismo y del mal de las montañas (o de altura) y la medicación para la diarrea del viajero.

Información previa al viaje

La información es un elemento central de la consulta. Su función es reducir el riesgo y preparar al viajero para posibles problemas o para el agravamiento de los ya existentes. En estos casos, como ayuda para la consulta puede utilizarse una lista de cuestiones básicas (fig. 9.2).

Salubridad del agua y de los alimentos

La máxima dice: “¡Cuécelo, hiérvelo, pélalo u olvídalo!”. Es suficiente con hervir el agua limpia durante 3 minutos a cualquier altitud. Esta es la forma más segura de tener agua salubre. También el agua embotellada suele ser segura, siempre y cuando se quite el tapón sólo en presencia del viajero. En las tiendas de material de acampada pueden encontrarse tabletas de cloro y de yodo que bastan para destruir los microorganismos en personas inmunocompe-tentes; el yodo es más eficaz que el cloro. Los filtros de agua no son recomendables por falta de garantías suficientes o por el filtrado inadecuado de los virus. Se debe evitar siempre el agua del grifo y los cubitos de hielo, incluso mezclados con bebidas alcohólicas. A menudo la leche no está pasteurizada, como tampoco los productos lácteos. Todas las carnes y verduras deben ser cocidas y servidas aún humeantes. Hay que evitar todo tipo de buffet frío, postres helados y ensaladas. Para más seguridad, se debe pelar también la fruta cuya piel esté intacta.

Evitación de los insectos

Por suerte, el viajero no puede contraer ciertas enfermedades si el vector de las mismas no le pica. Las picaduras de mosquitos, garrapatas, mosca tsetsé o pulga se evitan aplicando un repelente que contenga por lo menos un 30 % de DEET en las superficies cutáneas expuestas. La aplicación prolongada o excesiva de grandes concentraciones puede ser tóxica para los niños pequeños. La utilización de camisas de manga larga y de pantalones largos es esencial en regiones con paludismo o dengue. La pulverización o el empapado de las ropas, los mosquiteros y las tiendas con permetrina reduce de forma significativa el número de picaduras y la incidencia de paludismo.

Botiquín de primeros auxilios

Es aconsejable que contenga un antitérmico/analgésico, un antibiótico tópico, un repelente de insectos con aproximadamente un 30 % de DEET, un filtro solar contra los rayos ultravioleta A (UVA) y B (UVB) con un factor de protección solar (FPS) 15 o más, un antihistamínico oral y, quizá, también ipecacuana y una crema ginecológica antifúngica. También es el lugar más lógico para llevar el historial médico y los electrocardiogramas (ECG) anormales.

Consejos generales sobre seguridad

Los lugares más seguros en un avión son los situados en las proximidades de una salida de emergencia. En el taxi debe utilizarse siempre el cinturón de seguridad o sentarse en el asiento trasero; es aconsejable no aceptar conductores que no parezcan seguros. Hay que evitar mostrar en público dinero u objetos de valor. Los viajeros no deben viajar con nada que no puedan permitirse perder por robo. En un espacio cerrado en el que exista calentador de gas debe haber una ventana entreabierta. En los hoteles los pisos más bajos son los más seguros y hay que buscar dónde se encuentra la salida de emergencia más próxima. Llevar antipalúdicos y tabletas de cloro o de yodo cerca de niños que se aburren es peligroso, a excepción quizá de la ipecacuana en la bolsa de la cabina.

Descompensación horaria (jet lag)

Se desconoce cuál es el mejor método para adaptarse al ritmo circadiano, aunque pueden resultar útiles algunas medidas. Antes de viajar es bueno adaptarse al nuevo huso horario de la zona una hora cada día. Al llegar al lugar de destino, tomar 5 mg de melatonina al acostarse, durante los primeros días puede acortar la duración de la descompensación. Al llegar al destino, es útil exponerse a la luz intensa por las mañanas, así como realizar un desayuno rico en proteínas. Durante el viaje hay que evitar el alcohol y beber mucho líquido. La prescripción de un hipnótico, como el zolpidem, también facilita conciliar el sueño por la noche.

Cinetosis

Los agentes eficaces para la profilaxis del mareo en adultos son la escopolamina transdérmica aplicada 8 horas antes del viaje o el dimenhidrinato, 50-100 mg una hora antes del viaje y después cada 4-6 horas. Ambos medicamentos pueden producir embotamiento y efectos secundarios molestos anticolinérgicos, sobre todo en los ancianos.

Médico y farmacias locales

La mayoría de las farmacias de los países subdesarrollados permiten la compra de la mayor parte de los medicamentos sin receta. Sin embargo, deseando asegurarse de que “resuelven el problema” y para complacer al paciente, los médicos y farmacéuticos locales prescriben a menudo en exceso. Por ejemplo, la diarrea del viajero podría tratarse con cloramfenicol para eliminar las bacterias junto con uno o más fármacos antiparasitarios. Las embajadas de EE.UU. pueden proporcionar el nombre de los médicos y hospitales de prestigio.

Agua corriente y esquistosomiasis

Hay que suponer siempre que toda agua corriente está contaminada con residuos fecales. Tras cualquier exposición accidental con agua corriente en el trópico o en el subtrópico es preciso secarse rápidamente para reducir al mínimo el riesgo de esquistosomiasis y otras enfermedades provocadas por el agua contaminada.

Enfermedades de transmisión sexual

El carácter anónimo del viaje junto con la prostitución no

regulada aumenta el riesgo de muchos viajeros de contraer

enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Algunas personas viajan explícitamente en busca de contactos sexuales. Si se habla abiertamente con los futuros viajeros sobre esta posibilidad, pueden generarse conductas preventivas y se les animará a practicar un sexo seguro.

Consejos de sentido común

1) Lleve a mano todos los medicamentos en los envases originales; 2) en el botiquín de primeros auxilios debe incluir una copia de cualquier electrocardiograma (ECG) anormal o inhabitual, informe radiológico o de una alta hospitalaria reciente; 3) debe comprobar el grado de cobertura de la póliza de seguro del viaje y considere si debe hacerse un seguro de evacuación médica (disponible en las agencias de viaje); 4) antes de volar es preciso tratar precoz y seriamente cualquier tipo de congestión nasal o sinusal; 5) no debe aceptar nunca una inyección sin observar personalmente la esterilidad de la aguja, de la jeringuilla y del contenido antes de que se abra el envase o, en caso contrario, hacer que hierva durante 10 minutos.

Vacunaciones

Las vacunas que pueden prevenir una enfermedad se agrupan en dos categorías: las obligatorias y las recomendadas. A menos que se indique lo contrario, la mayoría de las vacunas pueden administrarse simultáneamente. Hay varias excepciones importantes a lo anterior, como son la inmu-noglobulina sérica junto con la vacuna del sarampión y la de la fiebre amarilla junto con la del cólera.

Vacunaciones obligatorias

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la única vacuna obligatoria exigida en la actualidad en algunos países es la de la fiebre amarilla. Estos países aparecen en la Health Information for International Travel (HIIT), puesta al día en el Summary of HIIT (tabla 9.1). Los médicos que no conocen bien estos problemas pueden consultarlos de manera inmediata por internet o por fax (tabla 9.1). En el pasado eran obligatorias las vacunas contra el cólera y la meningitis. Hasta que se disponga de una vacuna mejor contra el cólera es improbable que sea obligatoria, incluso en situaciones epidémicas. Sin embargo, a veces el personal de la frontera solicita pruebas de esta vacunación, pero acepta un certificado sellado o una carta del médico del viajero en la que conste que la vacuna contra el cólera está contraindicada para él. La vacuna de la meningitis era obligatoria en Arabia Saudí en los 10 días previos a la Hajji anual de La Meca.

Sólo un centro de vacunación autorizado puede administrar la vacuna de la fiebre amarilla. Algunos departamentos de salud pública permiten a determinados médicos actuar como si de un centro autorizado se tratara. Es una vacuna delicada de virus vivos que hay que tratar con mucho cuidado y utilizar antes de una hora de su preparación. Las reacciones graves son raras.

Vacunaciones recomendadas

Los médicos están familiarizados con las vacunas más comunes: tétanos, difteria, gripe y neumococo. Los agentes profilácticos recomendados más a menudo son la inmuno-globulina sérica y la vacuna de la hepatitis A, una dosis de recuerdo contra la polio y el sarampión y la vacuna de la fiebre tifoidea. Situaciones especiales pueden precisar vacunas de la meningitis, hepatitis B, encefalitis japonesa, rabia y peste. La mayoría de los expertos no tienen la certeza de si la duración del viaje justifica el riesgo de la vacunación profiláctica.

En ocasiones nos encontramos ante ancianos o personas que se criaron en países subdesarrollados y emigraron después a EE.UU., que no han recibido nunca una serie de vacunas iniciales o que desconocen su estado inmunitario. Estos pacientes deberían recibir las series vacunales completas antes de viajar. Si comienzan el viaje antes de vacunarse correctamente, debería informárseles que su estado inmunitario puede ser inadecuado. Las primeras series deberían completarse al regreso o continuarse en el país de acogida si disponen de medios seguros.

Las vacunas recomendadas se estudian siguiendo el orden de la frecuencia aproximada con que se administran a los viajeros (v. tabla 9.2 para dosis y frecuencias).

Inmunoglobulina sérica y vacuna de la hepatitis A. La in-munoglobulina sérica (IGS) o la vacuna de la hepatitis A profilácticas se recomiendan antes del viaje en toda persona que se traslade a países subdesarrollados, a menos que existan pruebas de que posee inmunidad. Si la partida está

prevista para antes de las 4 semanas que tarda la vacuna en ser eficaz, pueden administrarse conjuntamente la IGS y la vacuna, con escasos efectos sobre la protección posterior ofrecida por esta última. Una norma general aceptada para los viajes de menos de 5 meses es que la administración exclusiva de IGS tiene una mejor relación coste-eficacia. Si el viajero piensa realizar tres o más viajes a países subdesa-rrollados en un período inferior a 10 años, entonces debe administrarse la vacuna de la hepatitis A.

Tétanos/difteria. Cada 10 años se administra una dosis de recuerdo de la vacuna tétanos/difteria. Debe considerarse la dosis de recuerdo cada 5 años en situaciones de alto riesgo, como viajes con posibilidades de cortes o heridas punzantes en sitios donde no se disponga de agujas estériles o de vacuna almacenada correctamente.

Fiebre tifoidea. La vacuna de la fiebre tifoidea se recomienda cuando el riesgo de exposición durante el período protector de la misma es de más de 5-6 semanas. La Ty21a, una vacuna oral en cuatro dosis, sustituye a la vacuna inyectable para el uso habitual en viajeros de 6 años o más. La eficacia de la Ty21a (> 60 %) es igual a la de la vacuna inyectable; su protección dura 5 años y los efectos secundarios son raros y leves. Las cápsulas de Ty21a contienen bacterias vivas atenuadas, deben conservarse en nevera y tomarse en ayunas con una bebida fría o templada. Las cápsulas se toman a días alternos y de forma que no coincidan con otros antibióticos durante varios días y después de que haya pasado al menos un día tras la administración de me-floquina o de otras vacunas. Una nueva vacuna antitifoidea inyectable llamada ViCPS es útil para los niños de 2-6 años; tiene pocos efectos secundarios y precisa de una administración única en la serie inicial, pero su efecto dura sólo 2 años. La antigua vacuna inyectable inactivada con calor y fenol es la única autorizada para el uso en niños de 6 meses a 2 años. Presenta frecuentes efectos secundarios, como malestar local y general, cefalea y a veces fiebre alta.

Poliomielitis. La dosis de recuerdo de la vacuna antipoliomielitis inyectable reforzada es segura y eficaz. Si no se dispone de ella, se administra una dosis única de vacuna oral de la polio (VOP) como dosis de recuerdo para los adultos. Si la serie vacunal inicial es incompleta o desconocida y no hay tiempo para completarla antes del viaje, se recomienda una sola dosis de recuerdo de cualquiera de estas dos vacunas. No es necesaria en el hemisferio occidental, donde no existen casos de poliomielitis.

Sarampión/rubéola. En los pacientes nacidos después de 1956, se sugiere una segunda dosis de recuerdo de la vacuna del sarampión; no puede garantizarse su eficacia si no se administra al menos un mes antes de la IGS. En las mujeres debe combinarse con la de la rubéola, a menos que se conozca que ya son inmunes. En estos casos el embarazo está contraindicado durante los 3 meses siguientes. Con frecuencia, el viajero ha de partir antes de las 2 semanas de espera necesarias entre la IGS y la vacuna del sarampión. En tal caso, tiene prioridad la IGS, se haya administrado o no la vacuna de la hepatitis A.

Meningococo. La meningitis meningocócica presenta epidemias periódicas en Nepal, Kenia, Tanzania, Ruanda, Burundi, Mongolia y en una banda que atraviesa la región del África subsahariana desde Mali a Etiopía y Uganda, así como en la región de Delhi en la India. Probablemente seguirá siendo obligatoria en Arabia Saudí para los peregrinos a La Meca en el Hajji. La vacuna cuatrivalente ACYW-135 debe administrarse al menos 10 días antes de la llegada al destino; presenta pocos efectos secundarios.

Hepatitis B. La seroconversión es frecuente en los habitantes de los países subdesarrollados.1 Por ello, se recomienda la vacuna de la hepatitis B a los siguientes grupos: a) viajeros que vayan a permanecer en tales zonas 6 meses o más; b) personas que buscan placer y pueden exponerse a contactos sexuales, y c) personal médico. Aunque la serie inicial tarda 6 meses en completarse, una pauta con vacuna de la hepatitis B administrada los días 0,30 y 60 consigue una seroprotección excelente.2 Si continúa la exposición, se recomienda una dosis de recuerdo adicional a los 12 meses. Con una pauta más acelerada de la misma vacuna, administrada los días 0,7 y 21 o 28, también se consigue una buena inmunogenicidad a los 12 meses3.

Gripe. La gripe puede propagarse a través de un avión de pasajeros.4 Por ello, se recomienda la vacuna durante la época de gripe en el hemisferio norte y durante la primavera y el principio del verano a los que viajan al hemisferio sur.

Rabia. En numerosos países la rabia es muy endémica. Los viajeros no corren un alto riesgo, pero la inmunoglobuli-na y la vacuna antirrábicas son caras y la mayoría de los países no disponen de ellas. Debería considerarse la vacuna antes de que el viajero se exponga, si va a permanecer mucho tiempo en el destino, en los niños, en ciclistas y en personas que tienen animales de compañía.

Peste. Raras veces está indicada la protección frente a la peste en los viajeros. Sin embargo, debe considerarse la vacunación si puede ser probable la exposición a roedores o pulgas (p. ej., campamentos prolongados o alojamiento en cabañas en países endémicos).

Cólera. La vacuna inyectable del cólera es poco eficaz y tiene frecuentes efectos secundarios. El escaso riesgo de los viajeros a esta enfermedad hace que raras veces se indique, incluso en caso de epidemia. Está en fase de valoración una vacuna oral que parece ser más eficaz.

Encefalitisjaponesa. Esta infección por arbovirus transmitida por mosquitos es la causa principal de encefalitis vírica en Asia. La vacuna de la encefalitis japonesa está indicada en viajeros que vayan a pasar más de 30 días en las zonas rurales de los países de la costa asiática del Pacífico, desde la India a China, y al este, en Filipinas y Japón. El riesgo es máximo durante la estación lluviosa, de abril a octubre, y mínimo en las regiones urbanas. La serie inicial de tres vacunas se administra en 14 o 30 días y debe haber finalizado 10 días antes de comenzar el viaje. En la HIIT puede consultarse una tabla del riesgo según el país.

Profilaxis del paludismo

La necesidad de prescripción de un antipalúdico es un motivo frecuente de consulta antes de un viaje. El mejor consejo es evitar los mosquitos, que ya se apuntó antes. El segundo elemento importante es la prescripción de la mejor profilaxis antipalúdica. Las zonas con paludismo sensible a la cloroquina son cada vez menores, pero todavía existen en México, América Central y Oriente Medio. Para simplificar, se puede suponer que todas las zonas palúdicas son resistentes a la cloroquina. Ninguna de las medidas profilácticas y de evitación de mosquitos es eficaz al 100 %.

Mefloquina

La mefloquina quizá es el antipalúdico más prescrito y eficaz en las zonas tanto sensibles como resistentes a la cloro-quina. Se toma una vez a la semana, comenzando 1-2 semanas antes de la llegada a la zona palúdica, una vez a la semana durante el posible tiempo de exposición y durante 4 semanas más tras la última posible exposición. La mayor parte de los efectos secundarios suelen ser transitorios, aparecen al tomar las dos primeras dosis y consisten en mareos o trastornos gastrointestinales. Se ha informado que causa trastornos visuales y psicosis o convulsiones transitorias en 1 de cada 13.000 personas.5 No deben tomarla los pilotos de líneas aéreas, los viajeros con epilepsia o enfermedad psiquiátrica previa y los niños que pesan menos de 5 kg. Presenta contraindicaciones relativas en las personas con trastornos cardíacos, durante el primer trimestre del embarazo y en personas que realizan tareas peligrosas y que requieren una coordinación precisa. Los casos de resistencia son raros.

Doxiciclina

Aunque resulta eficaz frente al paludismo resistente a la cloroquina en lugar de la mefloquina, sus posibles efectos secundarios fototóxicos limitan su uso generalizado en las zonas tropicales. Se comienza un día antes de la posible exposición al paludismo, se toma cada día durante el tiempo de exposición y durante 4 semanas después de la última exposición posible. Su uso requiere la aplicación meticulosa de un protector solar 15 (FPS > 15) con las propiedades bloqueadoras de los rayos ultravioleta A (UVA); las mujeres deben utilizar una crema vaginal anticandidiásica. La doxiciclina está contraindicada en niños menores de 8 años.

Fosfato de cloroquina

El fosfato de cloroquina es útil en regiones palúdicas sensibles a la cloroquina y relativamente útil en las resistentes, cuando esté contraindicado el uso de mefloquina y doxi-ciclina. La dosis es de una tableta de 500 mg en adultos y de 8,3 mg/kg de la sal fosfatada en niños; se toma una vez a la semana, comenzando una semana antes de la posible exposición, una vez a la semana durante el tiempo de exposición y durante 4 semanas después de la última exposición posible. A excepción del África Occidental, la combinación de cloroquina con proguanil (v. más adelante) ofrece cierta protección adicional frente a las cepas resistentes a la clo-roquina. Los efectos secundarios de ésta son poco frecuen-

tes y consisten en mareos o trastornos gastrointestinales; también pueden precipitar un brote de psoriasis. En los niños, para enmascarar su sabor amargo puede mezclarse con mermelada. La sobredosis es tóxica y debe guardarse en un recipiente seguro y fuera del alcance de los niños.

Proguanil

Disponible en muchos países sin necesidad de receta, incluida Gran Bretaña, el proguanil a dosis de 2 tabletas de 100 mg al día (en viajeros de al menos 10 años) tiene efecto sinérgico con la cloroquina semanal en las regiones palúdicas con resistencia a ella (excepto en África Occidental). En combinación con la cloroquina, probablemente el proguanil es el profiláctico de elección durante un embarazo, posible o confirmado, ya que sus ventajas superan los posibles riesgos.

Halofantrina y derivados de la artemisina

La halofantrina y algunos derivados de la artemisina parecen prometedores para el tratamiento del paludismo en regiones con resistencia a múltiples fármacos. Se encuentran disponibles en algunos países subdesarrollados.

Fosfato de primaquina

Sólo es útil para la eliminación, después de la exposición, de las formas hepáticas de Plasmodium vivax y Plasmodium ovale, por lo que es de poca utilidad en los viajeros que vuelven de un viaje corto. Sin embargo, incluso no presentando síntomas debe tenerse en cuenta si el período de exposición es de más de 6 meses. Antes de su administración hay que confirmar que el nivel de glucosa-6-fosfa-to-deshidrogenasa (G6PD) es normal.

Diarrea del viajero

La incidencia de la diarrea del viajero (DV) oscila entre el 4 y más del 50 % y es la enfermedad de los viajeros más prevenible y fácilmente tratable. Como ejemplo, el 4% de los europeos que viajan a EE.UU., contraen una DV,6 mientras que la incidencia media en los países subdesarrollados es del 20 al 56 %.7 Una conferencia de consenso del National Institute of Health (NIH) definió la DV como un síndrome caracterizado por el aumento al doble o más del número de deposiciones diarias de heces no formadas. Se asocia con frecuencia a síntomas como calambres abdominales, náuseas, flatulencia, urgencia para defecar, fiebre y malestar general. Los episodios de DV suelen comenzar de forma brusca, durante el viaje o al poco tiempo de volver a casa, y habitualmente su evolución es autolimitada. La DV suele provocar 4 o 5 deposiciones diarreicas sueltas o acuosas al día. La duración media de la diarrea es de 3-4 días. El 10 % de los casos persisten más de una semana, cerca del 2 % más de un mes y en menos del 1 % más de 3 meses.8 El tratamiento rápido puede acortar la duración del proceso a unas pocas horas, lo que resulta un factor importante en viajes de turismo caros y en viajes de negocios de corta duración. La etiología bacteriana explica del 37 a más del 72 % de los casos. Las bacterias enterotóxicas más frecuentes, por orden aproximado de frecuencia, son: Escherichia coli, Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella y Vibrio. La

etiología vírica más frecuente (responsable de hasta un 36 % de los casos de DV) son los rotavirus y los virus Norwalk.7 Los parásitos, sobre todo Giardia lamblia y Entamoeba histolytica, causan hasta un 9 % de los casos. Con frecuencia se encuentra más de un agente patógeno en un episodio de diarrea y en el 20-50 % de los casos de DV no se halla causa alguna.8

Profilaxis

Por lo general se evita la profilaxis con antibióticos. La primera línea de prevención es la salubridad de agua y alimentos y la vacunación; estos aspectos ya se han descrito al comienzo del capítulo (v. Prevención). La profilaxis está justificada en circunstancias especiales en las que deba reducirse lo máximo posible el riesgo de DV y se precise un tratamiento antibiótico de corta duración. Tales situaciones pueden ser acontecimientos deportivos internacionales, la luna de miel o una reunión de negocios intensiva a alto nivel. Los agentes con eficacia profiláctica son el subsalicilato de bismuto a dosis de 2 tabletas 4 veces al día; la do-xiciclina a dosis de 100 mg al día; la trimetoprima/sulfa-metoxazol a dosis de 160 mg/800 mg al día; el norfloxacino a dosis de 400 mg al día y el ciprofloxacino a dosis de 500 mg al día.

Tratamiento

En los adultos, el tratamiento rápido puede reducir la duración de la DV a 1 día o menos. Las fluoroquinolonas son los agentes que proporcionan la cobertura más amplia frente a las bacterias causantes de DV. Su coste limita el uso en los países subdesarrollados, por lo que resulta rara la resistencia a esta clase de antibióticos. Si no hay fiebre ni diarrea sanguinolenta, hay que iniciar la dosis con 2 cápsulas de loperamida después de la primera deposición suelta y continuar a las dosis habituales del fármaco. Si la diarrea persiste, tras la tercera deposición suelta hay que administrar 2 tabletas de 500 mg de ciprofloxacino o de 400 mg de norfloxacino. Aunque la mayoría de las DV cesan en este punto, si persisten más de 24 horas se continuará con una tableta de la fluoroquinolona 2 veces al día durante 3 días. Otras alternativas de segunda elección son el subsalicilato de bismuto a dosis de 30 ml cada media hora y hasta 8 dosis, la doxiciclina a dosis de 100 mg, o una tableta de TMP/SMX-DS, estos dos últimos 2 veces al día durante 3 días. En los niños no se recomienda administrar ni antibióticos ni antidiarreicos. Para los niños pequeños el tratamiento óptimo son las soluciones de rehidratación por vía oral (SRO). La mayoría de las farmacias o clínicas de los países subdesarrollados disponen de los envases de SRO que proporciona la OMS. Mezclados con un litro de agua salubre son seguros y eficaces. Se administrarán alimentos también salubres de la misma consistencia que las heces diarreicas y se rechazarán durante un tiempo los productos lácteos, ya que la diarrea provoca siempre una deficiencia transitoria de lactasa.

Mal de las montañas

El axioma es “escala alto, pero duerme bajo”. La incidencia del mal de las montañas o de altura aumenta cuando se

asciende por encima de los 3.000 metros. Hasta un 80 % de los viajeros experimenta algún síntoma de este trastorno agudo al llegar a los 4.200 metros.9 Los síndromes del mal de las alturas agudo (MAA), el edema pulmonar de las grandes alturas (EPGA) y el edema cerebral de las grandes alturas (ECGA) tienen en común el ascenso rápido y la hi-poxia tisular. Esta última es el resultado de la baja presión parcial del oxígeno en las grandes alturas. El MAA va desde trastornos leves (cefalea sobre todo, seguida de náuseas o cansancio) hasta una enfermedad grave (vómitos, disnea en reposo, ataxia, afectación mental y cianosis). El EPGA puede aparecer al cabo de varios días, por lo general durante el sueño, con síntomas de gran disnea, tos, estertores, febrícula y cianosis. El ECGA puede aparecer al cabo de varios días de un MAA leve, con cansancio intenso progresivo, disminución del estado de alerta, psicosis, signos neu-rológicos focales y, finalmente, coma. Los factores que predisponen a estos síndromes son poco conocidos, pero incluyen hacer grandes esfuerzos y vivir previamente a menos de 1.000 metros.

La mejor profilaxis es el ascenso lento, inferior a los 300 metros por día. Para los ascensos rápidos superiores a los 3.000 metros y para más de 12 horas de estancia, puede utilizarse la profilaxis con 250 mg de acetazolamida cada hora en cantidad suficiente*, comenzando 24 horas antes del ascenso y continuando unos cuantos días tras llegar a las alturas. Para la cefalea son adecuados los analgésicos de adquisición libre. Puede reservarse la acetazolamida para tratar los casos leves de MAA. Aunque para la profilaxis puede usarse la dexametasona a dosis de 4 mg cada 6 horas, por lo general se reserva para el tratamiento del MAA, EPGA y ECGA graves. Una vez iniciado el tratamiento con dexametasona hay que realizar el descenso urgente y administrar oxígeno a concentraciones elevadas.

Enfermedades previas

Algunas enfermedades señaladas en el formulario de la historia clínica deben estudiarse con mayor detalle. Por lo general, los viajeros deberán tratar rápida y de forma agresiva una enfermedad previa. El viajero debe estar preparado para exacerbaciones de la enfermedad que pueda tratar él mismo.

Bronquitis/enfisema

En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede ser necesaria una gasometría antes del viaje. En el avión se mantiene una presión en la cabina equivalente a 2.438 metros o menos. Esta altura produce una disminución de la PaO2 de aproximadamente 60 mmHg en personas sanas. Aunque resulta difícil predecir la aparición de hipoxemia en un paciente con EPOC, los que antes del vuelo presenten una PaO2 < 70 mmHg o *Nota del traductor: en la cuarta edición,“cada 8-12 horas”; en la quinta, “qhs”, que correspondería a “cada hora”, una dosis quizá excesiva. una saturación de oxígeno < 93 % deberán recibir oxígeno suplementario durante el vuelo.10 Las personas con hiper-capnia o una capacidad vital < 50 % antes del vuelo deberán viajar por tierra o consultar a un especialista. Asma Debido a la frecuencia de las infecciones del tracto respiratorio superior y a la polución presente en los países sub-desarrollados, el viajero debe contar con la posibilidad de una exacerbación de su asma. Los viajeros deben realizar un seguimiento de las medidas con su aparato de peak flow y saber automedicarse con antibióticos y corticoides en la medida en que sean capaces. Cardiopatías Tras infarto de miocardio y durante 4-8 semanas hay que evitar los viajes en avión, así como considerar el uso de oxígeno suplementario durante los 4 meses siguientes. Como regla general se considera que el paciente cardiópata debe ser capaz de andar 100 metros y subir 12 escalones.11 Úlceras/cirugía gástrica previa Después de la cirugía abdominal está prohibido viajar en avión durante 10-14 días12. Se ignora el tiempo mínimo que debe transcurrir tras una laparoscopia con uso de CO2, pero el viaje en avión debería ser seguro una vez pasadas 48 horas. Como la hipoclorhidria y los bloque-aantes de los receptores H2 disminuyen la barrera natural del estómago frente al cólera y la diarrea del viajero, hay que considerar la profilaxis o el tratamiento agresivo y ser muy liberales en las indicaciones de las vacunas. Minusvalía física/artritis Las previsiones especiales para las personas con minusvalías deben tratarse de antemano con la compañía aérea. Se puede conseguir información sobre viajes para minusválidos en la mayoría de las organizaciones para la tercera edad o para minusvalías específicas. Las artritis deben estar bien controladas y pensar que pueden agravarse (capítulos 112 y 113). Evaluación después del viaje Viajero en buen estado de salud La mayoría de las personas que han hecho un viaje corto no necesitan evaluación. De forma arbitraria se piensa que quienes han estado más de 6 meses en países subdesarro-llados deberían someterse a un hemograma completo para descartar anemia y eosinofilia y a 1-3 análisis de heces para detectar huevos y parásitos. La anamnesis de otras posibles exposiciones sirve de guía para solicitar otras pruebas adicionales. Viajero sintomático Ante un viajero con síntomas, la historia clínica debe centrarse en los síntomas o trastornos presentados durante el viaje. Hay que considerar los contactos sexuales y la exposición al agua corriente, el cumplimiento de las medidas profilácticas y el itinerario exacto del viaje para determinar las posibles exposiciones. Esta valoración de los riesgos sirve de guía para la evaluación. Sean cuales fueren los síntomas, si existe la posibilidad de exposición al paludismo se inicia la evaluación con un análisis de sangre en gota gruesa y un frotis sanguíneo. Si la enfermedad persiste o el grado de sospecha es elevado, deberá repetirse el frotis en busca del paludismo de manera repetida, incluso cada 6 horas. Es preferible que el frotis lo examine un experto en frotis palúdicos, ya que la carga parasitaria puede ser escasa en viajeros no inmunes y, a pesar de ello, el paciente puede estar gravemente enfermo. El análisis de orina, una muestra de heces recientes para cultivo y tres muestras más para detección de huevos y parásitos, a menudo son suficientes para revelar la mayoría de los problemas más frecuentes. Por otra parte, la evaluación de una enfermedad febril puede hacerse de una manera ordenada y rutinaria. Las pruebas que deben realizarse de entrada en la evaluación son las de función hepática, anticuerpos antipalúdicos, serología de la hepatitis, serología de la esquistosomiasis, un análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) para el VIH y serología para rickettsias. Para eliminar a los grandes simuladores, son útiles una prueba rápida reagínica en plasma (RPR) para la sífilis y una prueba dérmica con derivado proteico purificado de intensidad intermedia (IPPD). Resumen Aunque no siempre es fácil mantenerse sano en el extranjero, la educación antes del viaje y la profilaxis y vacunación correctas pueden prevenir la mayoría de las enfermedades más frecuentes. El mundo resulta cada vez más pequeño y nunca ha sido tan fácil como ahora que los pacientes disfruten de sus diferencias, su misterio y su excitación. El médico de familia desempeña un gran papel para prevenir la reaparición de antiguos flagelos como el paludismo y la difteria y para limitar la propagación de las enfermedades nuevas.

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