Atención previa a la concepción

Los médicos de familia llevan muchos años procurando reducir los riesgos en la preparación del embarazo como parte de sus actividades de asesoramiento prematrimonial, planificación familiar y consejo genético. En los últimos años cada vez se ha entendido mejor que se pueden prevenir resultados negativos después del parto si antes del embarazo se realiza un asesoramiento exhaustivo de los padres y se modifican los riesgos médicos, psicosociales y conductuales de la pareja. Este concepto, llamado atención previa a la concepción, puede ayudar a los padres a tomar decisiones acerca del momento más adecuado para que la mujer se quede embarazada y así mejorar también su manera de abordar tal situación.1

El objetivo de la atención previa a la concepción es asegurarse de que la mujer y su pareja están sanos y practican estilos de vida saludables antes del embarazo. Muchos de los trastornos médicos, conductas personales y riesgos psi-cosociales asociados a un resultado negativo del embarazo pueden así ser identificados y modificados antes de la concepción. Múltiples opciones de atención sanitaria se limitan una vez que la mujer queda embarazada. Un programa exhaustivo de atención previa a la concepción puede beneficiar a la mujer que quiera quedarse embarazada al disminuir los riesgos, promover unos estilos de vida saludables y aumentar su capacidad para la gestación. En las mujeres que no quieran quedar embarazadas, el programa de atención previa a la concepción puede reducir también los riesgos, disminuir la probabilidad de un embarazo no deseado y ampliar sus opciones en la vida.

El desarrollo del concepto de atención previa a la concepción se ha considerado prioritario durante la década de los años noventa.1-3 El U.S. Public Health Service destacó la importancia de la atención previa a la concepción incluyendo entre los objetivos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad para el año 2000 una recomendación para aumentar en al menos un 60 % la proporción de profesionales de la atención primaria que ofrecen unos consejos y una atención previa a la concepción apropiados.4 En este capítulo se estudia el papel del médico de familia en la atención previa a la concepción y

analiza los componentes de la visita destinada a este objetivo.

Papel del médico de familia

Todos los médicos de familia atienden a mujeres jóvenes y deben conocer sus necesidades antes de la concepción.5,6 El médico de familia ha de considerar un posible embarazo como una parte más de la atención habitual de los varones y mujeres en edad fértil, y debe evaluar y comentar las consecuencias del estado de salud de una mujer sobre el posible embarazo. La atención previa a la concepción es una extensión natural de la medicina de familia, puesto que exige que tales profesionales amplíen sus habilidades de prevención y promoción de la salud en las parejas en edad fértil. Los médicos de familia conocen bien muchas de las preocupaciones que originan la visita previa a la concepción. Así, pueden ayudar a sus pacientes a dejar de fumar, perder o ganar peso, participar en la futura atención médica incorporándose precozmente en un programa de atención prenatal, realizar un control eficaz del embarazo y clarificar aspectos como el estilo de vida, la educación y la ocupación que pueden modificar la decisión de la mujer respecto a quedarse embarazada. Todos los médicos de familia pueden practicar la atención previa a la concepción, independientemente de si luego van a llevar o no el embarazo, el parto y los cuidados posparto.7

La atención previa a la concepción se proporciona de la manera más eficaz si forma parte de una atención primaria continuada.1 Los médicos de familia pueden incluirla como parte de las visitas clínicas habituales, como visitas preventivas habituales, exámenes escolares, laborales o premarita-les, visitas de planificación familiar, pruebas de embarazo negativas y atención al niño sano por otro familiar. Los médicos de familia también puede ofrecer información al varón sobre la sexualidad y la paternidad responsable. Los varones deben participar en la preparación de su futura paternidad y en la evaluación de los riesgos del embarazo, y hay que animarles a que apoyen los esfuerzos de su pareja para disminuir el riesgo que implica la reproducción.

Contenido de la atención previa a la concepción

La atención previa a la concepción incluye proporcionar una educación sanitaria individualizada según las necesidades de la mujer o la pareja (promoción de la salud), una identificación completa y sistemática de los riesgos (evaluación de los riesgos) e iniciar unas acciones para abordarlos (intervenciones).

Promoción de la salud

La promoción de la salud aplicada a todas las mujeres en edad fértil es un componente importante de la atención

previa a la concepción y consiste en el asesoramiento y la educación para apoyar una conducta sana ante el embarazo y la maternidad. En la medicina de familia, la educación sobre embarazo, parto y paternidad tiene lugar durante todos los años en que la pareja pueden ser padres. La visita previa a la concepción es una oportunidad para implicarse de forma más intensiva. En la tabla 10.1 se muestra el contenido del componente de promoción de la salud en la atención previa a la concepción.

Uno de los objetivos de la atención previa a la concepción es evaluar la capacidad de la mujer para quedarse embarazada. Los embarazos no deseados y no intencionados representan un problema importante en EE.UU. El embarazo no intencionado se asocia a retrasos en el inicio de la asistencia prenatal y a conductas que aumentan el riesgo de resultados negativos en el parto.8 Obviamente, las intervenciones para prevenir el embarazo no deseado deben realizarse antes de la concepción. La promoción de la salud en este período apoya la idea de que la mujer es capaz de elegir si desea o no quedar embarazada. Con esta actividad de promoción de la salud se tiene la oportunidad de aconsejar sobre la planificación del embarazo, el intervalo entre embarazos y la contracepción. Las visitas ofrecen también la oportunidad de facilitar enseñanzas sobre la reproducción abordando aspectos como la sexualidad, las fuentes de información sobre el embarazo y la maternidad, la planificación del embarazo y la capacidad de la mujer para afrontarlo, incluyendo las opciones de retrasarlo o incluso de no tener hijos. Para muchas mujeres, el hecho de reconocer que pueden tener control de su vida y dirigirla, más que estar a merced de unas fuerzas externas, es un componente necesario para controlar sus posibilidades reproductoras.

Mediante las actividades de promoción de la salud, el médico de familia puede proporcionar consejo sobre la disponibilidad de programas sociales, como la formación profesional, que puede ser considerado una alternativa al embarazo. Los tipos de intervención disponibles son proporcionar conocimientos, influir en las actitudes, ofrecer acceso a anticonceptivos y reforzar las opciones de vida. La planificación familiar, la educación y los servicios sociales necesarios para proporcionar estas intervenciones deben considerarse una parte más de la atención previa a la concepción. Si una mujer opta por retrasar el embarazo, la visita previa a la concepción ofrece al médico de familia la oportunidad de comentar los métodos anticonceptivos. La utilización cuidadosa y regular de la contracepción, así como un embarazo planificado a conciencia, pueden mejorar el pronóstico para el feto, reducir el número de abortos, tener impacto sobre los malos tratos y abandono del niño y disminuir los costes de la asistencia sanitaria.

El asesoramiento para promocionar y apoyar un comportamiento saludable debería ofrecer la idea de que las mujeres pueden ser capaces de elegir y llevar conductas sanas. La visita previa a la concepción ofrece la oportunidad de analizar numerosas opciones de salud. Son ejemplos la discusión de los programas de ejercicio físico, los hábitos dietéticos y el peso ideal. Los aspectos relacionados con la promoción de la salud ayudan a la mujer a evitar el tabaco, el alcohol y las drogas ilegales. Antes del embarazo

también son importantes los consejos para evitar fármacos teratogénicos o escoger regímenes alternativos. La visita previa a la concepción ofrece así mismo la oportunidad para informar sobre la evitación de riesgos ocupacionales y la exposición a toxinas ambientales. A las futuras madres que trabajan se les puede asesorar sobre los peligros de sus lugares de trabajo, los derechos legales de la mujer embarazada y la atención de los hijos. Antes del embarazo también es importante asesorar sobre prácticas sexuales seguras y medios para prevenir las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La atención previa a la concepción debe subrayar el valor de la participación precoz en la asistencia prenatal. El conocimiento de la existencia de programas prenatales subvencionados, de los requisitos para ser aceptadas en ellos y de los procesos de solicitud pueden ayudar a las mujeres con ingresos bajos a planificar el embarazo. Esta información puede así mismo animarlas a apuntarse en un programa de atención prenatal en cuanto queden embarazadas. Hay que animar a las mujeres a que mantengan un registro exacto de su ciclo menstrual junto con otro de la interrupción de anticonceptivos orales y de cualquier hemorragia no menstrual. De este modo, podrá determinarse con exactitud la fecha de la concepción, lo que permite identificar a las mujeres que presentan realmente un retraso del proceso y requieren una intervención; con ello se podrá reducir el número de mujeres consideradas erróneamente como posmaduras.

Evaluación de los riesgos

Uno de los objetivos de la atención previa a la concepción es identificar los riesgos de las mujeres relacionados con sus antecedentes médicos, reproductivos, familiares y psi-cosociales, así como los riesgos nutricionales y conductua-les y los riesgos maternales. La evaluación global del riesgo permite al médico de familia y a la mujer identificar los

riesgos de resultado negativo del embarazo que pueden ser modificados, así como planificar una intervención para conseguirlo. La evaluación de los riesgos antes de la concepción incluye la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio. En la tabla 10.2 se muestra el contenido del componente de evaluación de riesgos en la atención previa a la concepción.

La figura 10.1 muestra los factores de riesgo antes de la concepción como porcentaje del total de factores de riesgo identificados en un estudio practicado entre mujeres con una prueba de embarazo negativa.9 La figura demuestra la importancia de realizar una evaluación amplia del riesgo antes de la concepción. Usando este abordaje, se identificó el riesgo antes de la concepción en más del 90 % de las mujeres. En otro estudio, al analizar sólo 4 riesgos (tabaquis-

mo, consumo de alcohol, bajo peso y retraso en el inicio de la atención prenatal), presentaron indicación de asesoramiento antes de la concepción el 59 % de las madres con embarazos planificados y el 66 % de aquellas en las que el embarazo no se planificó.10

Antecedentes reproductivos

La evaluación previa a la concepción incluye la discusión de los antecedentes menstruales, sexuales, anticonceptivos y obstétricos de la mujer. La historia sobre el resultado de los embarazos previos debe incluir el número y la duración de éstos y la presencia de complicaciones, como muerte fetal, prematuridad o posmadurez, retraso del crecimiento intrauterino, macrosomía, hemorragias, cesáreas, diabetes mellitus gestacional e hipertensión inducida por el embarazo. Los datos sobre lactancia materna y consumo de anticonceptivos proporcionan información útil para realizar un asesoramiento prospectivo.

Antecedentes infecciosos

Virus de la inmunodeficiencia humana. Todos los médicos de familia deben proporcionar a las mujeres en edad fértil un cribado, el diagnóstico, la educación y el asesoramien-to sobre la infección el VIH. La transmisión perinatal del VIH es actualmente la causa principal de enfermedad y muerte en los niños de EE.UU.; están infectados más de 15.000 niños y se han declarado más de 3.000 muertes.11 En ausencia de tratamiento, el riesgo de transmisión perinatal es del 15 al 40 % y varía según factores maternos, como la antigenemia p24, los recuentos de linfocitos CD8 + y CD4 + y la inflamación de la membrana placentaria. En 1994 se logró un avance importante cuando el AIDS Clinical Trial Group demostró que la zidovudina adminis-

trada a un grupo de mujeres infectadas por el VIH durante el embarazo y el parto, así como a los recién nacidos, disminuyó el riesgo de infección perinatal por el virus en dos tercios, del 25,5 al 8,3 %.12

Hay que ofrecer la determinación del VIH a todas las mujeres antes de quedar embarazadas. Si la prueba es negativa, hay que asesorarlas acerca de las prácticas sexuales seguras. Las mujeres seropositivas deben ser informadas sobre los riesgos de transmisión vertical al lactante y la morbididad y mortalidad que ello comporta. A estas mujeres se les deben ofrecer métodos contraceptivos. A las que elijan seguir con el embarazo hay que asesorarlas acerca del tratamiento disponible para prevenir la transmisión vertical y de la importancia de la atención prenatal precoz.

Hepatitis. En EE.UU. cada año más de 300.000 personas, sobre todo adultos jóvenes, se infectan con el virus de la hepatitis B (VHB) y un 6-10 % de los adolescentes y adultos pasan a ser portadores crónicos. Se estima que cada año nacen en EE.UU. 16.500 hijos de mujeres infectadas por el VHB; si no se dispusiera de la vacuna de la hepatitis B, cerca de 4.300 recién nacidos adquirirían cada año la infección a partir de sus madres.13 La infección por el VHB adquirida durante la primera infancia progresa a enfermedad crónica (infección crónica activa o persistente) en más del 95 % de los casos. Estas infecciones ocasionan una muerte precoz en la edad adulta por cirrosis o hepatoma en el 25 al 50 % de los casos.14 En las mujeres con riesgo permanente de contagiarse con el VHB (contacto sexual con personas infectadas por el VHB, usuarias de drogas inyectables, prostitutas, mujeres residentes en instituciones cerradas y mujeres procedentes del sudeste asiático15), puede hacerse un análisis para detectar una infección previa o actual por el VHB y, si son susceptibles, deben vacunarse antes de quedar embarazadas.16

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) aumenta el riesgo de desarrollar cirrosis y carcinoma hepa-tocelular. A las mujeres con infección por el VHC hay que decirles que la vía de transmisión más probable es a través de la sangre o de productos derivados de la sangre infectados y que, si se quedan embarazadas, actualmente se estima que el riesgo de transmisión perinatal al recién nacido es del 3-4%.

Toxoplasmosis. Aproximadamente un tercio de las mujeres adultas de EE.UU. tienen anticuerpos contra la toxoplasmosis; el resto puede estar en situación de riesgo de infección materna primaria durante el embarazo, lo que puede producir infección congénita. Los estudios prospectivos realizados en EE.UU. han establecido una incidencia de toxoplasmosis congénita de 1,1 por cada 1.000 nacidos vivos. De los niños nacidos de madres que tuvieron una toxoplasmosis durante el embarazo, aproximadamente el 8 % presenta afectación grave al nacer y el resto padece una enfermedad leve o una infección subclínica, pero corre el riesgo de presentar secuelas tardías, como coriorretinitis, retraso mental y sordera neurosensorial. Los efectos graves en el feto son más probables si la infección se adquirió durante el primer o el segundo trimestre del embarazo.17

La prueba de la inmunidad a Toxoplasma gondii antes de la concepción, mediante la determinación del título de anticuerpos inmunoglobulina G (IgG), proporciona al médico información útil al aconsejar a la mujer, especialmente a la que presenta un alto riesgo de adquirir toxoplasmosis. A las que ya son inmunes hay que tranquilizarlas y decirles que no pueden infectarse durante el embarazo. A las que son susceptibles hay que aconsejarlas antes del embarazo en cuanto a cocinar de forma adecuada la carne y evitar el contacto íntimo con gatos, sus deyecciones y los sitios donde duermen o pudiera haber heces de estos animales. La carne cruda y las heces de gatos infectados son las únicas fuentes de los protozoos Toxoplasma en el momento de su ciclo vital en que pueden infectar a los seres humanos.18,19

Puesto que la infección aguda en el adulto suele ser subclínica, las pruebas antes de la concepción pueden ayudar al médico a identificar si una infección aguda durante el embarazo se debe a T. gondii. La frecuencia de la infección subclínica limita el valor que podría tener llevar a cabo análisis de rutina de la toxoplasmosis. Algunas evidencias indican que el tratamiento durante el embarazo de las mujeres que han experimentado una seroconversión puede disminuir el número de problemas neonatales. Las pruebas de anticuerpos durante el embarazo en las que se demuestra una infección por Toxoplasma en una mujer con títulos negativos antes de la gestación, indica que ha resultado infectada. Si no se dispone de esta información previa a la concepción, a veces resulta difícil interpretar los títulos de anticuerpos observados durante el embarazo. Así, las pruebas previas a la concepción pueden llevar a un diagnóstico precoz y a la toma de decisiones terapéuticas en el momento indicado.19

Rubéola. La infección por rubéola durante el embarazo, sobre todo durante las primeras 16 semanas, puede dar lugar a aborto espontáneo, nacimiento de un niño muerto o lactante con el síndrome de la rubéola congénita. Este último puede prevenirse mediante el cribado y la vacunación antes de la concepción. Hay que vacunar a las mujeres no inmunes a la rubéola en la visita antes de la concepción. La incidencia de la rubéola ha disminuido en más del 99 % desde 1969, año en el que se autorizó el uso de la vacuna.20 Sin embargo, estudios serológicos en diversas poblaciones han mostrado que del 10 al 20 % de las mujeres en edad fértil no presentan pruebas serológicas de inmunidad a la rubéola.

Los antecedentes de haber padecido rubéola en la niñez suelen ser poco precisos. Hay que vacunar, sin necesidad de hacer pruebas de ningún tipo, a las mujeres con estos antecedentes imprecisos, a las que no se les han realizado nunca análisis, a las que no han recibido dos dosis de la vacuna triple vírica (sarampión/rubéola/parotiditis; TV) y que no estén embarazadas. A las mujeres vacunadas hay que aconsejarles que no se queden embarazadas en los

3 meses siguientes. Sin embargo, si la concepción se produjera poco después de la vacunación hay que tranquilizarlas y decirles que no corren un riesgo apreciable debido a la vacuna. Varias series con gran número de pacientes no han mostrado casos de trastornos congénitos relacionados con la vacunación.21

Varicela. La disponibilidad de una vacuna contra la varicela, la escasa incidencia del síndrome de la varicela congé-nita y la gravedad de la enfermedad neonatal en los hijos de las mujeres que contraen la varicela al final del embarazo, sugieren que es útil vacunar a aquellas que no presentan antecedentes de varicela antes de la concepción22. Se ha aprobado el uso de una vacuna de la varicela con dos dosis para las mujeres en edad fértil sin antecedentes de la enfermedad. La vacuna contiene virus vivos y no debe administrarse a embarazadas. A las mujeres vacunadas hay que avisarles que eviten quedarse embarazadas durante un mes.23

Vaginosis bacteriana. La vaginosis bacteriana se ha asociado a partos de lactantes de bajo peso;24 el tratamiento de mujeres con vaginosis bacteriana durante el embarazo reduce el riesgo de partos prematuros25. Quizá existan ventajas en la identificación y tratamiento de las mujeres con vaginosis bacteriana antes de la concepción, sin embargo, al igual que ocurre con la bacte-riuria asintomática, la frecuencia de las recidivas podría limitar el valor de su detección antes de la concepción.

Exposición a teratógenos

La evaluación habitual de las aficiones, los hábitos y los ambientes familiar y laboral podría identificar exposiciones asociadas a consecuencias adversas para la reproducción y que pudieran reducirse al mínimo durante el período previo a la concepción. En los seres humanos son desconocidos los efectos sobre el embarazo de la mayoría de las sustancias químicas de origen laboral, pero algunas, como los metales pesados y los disolventes orgánicos, se han relacionado con diversos trastornos de la reproducción. Resulta prudente informar de esos riesgos a las mujeres que puedan quedarse embarazadas y proporcionarles los datos disponibles sobre el potencial teratógeno de cualquier sustancia química o ambiental a la que estén expuestas.26

Medicamentos

El médico de familia debe preguntar sobre el uso de fármacos recetados o de adquisición libre, y ofrecer información sobre cuáles son las elecciones más seguras y cómo evitar los fármacos asociados a riesgo para el feto. A las mujeres sometidas a un tratamiento farmacológico hay que vigilarlas precozmente respecto a la atención previa a la concepción y controlarlas luego durante el embarazo. Las anomalías pueden reducirse modificando sistemáticamente las pautas terapéuticas antes de la concepción y eliminando sustancias teratógenas conocidas, como el oro, el litio, la isotretinoína, los antagonistas del ácido fólico, los antiepilépticos y la warfarina. Por ejemplo, la isotretinoína, que se administra en los casos de acné quístico grave y rebelde, es un fármaco altamente teratógeno que produce defectos craneofaciales, malformaciones de los sistemas cardiovascular y nervioso central y alteraciones del timo. En los fetos que sobreviven hasta las 20 semanas del embarazo, la tasa de malformaciones es del 23 %. Se estima que anualmente este fármaco está indicado en cerca de 4.000 mujeres de 15-44 años, pero que en la práctica se receta en

65.000 mujeres en edad fértil.27

Por otra parte, el asesoramiento antes de la concepción a mujeres que precisan con toda seguridad un tratamiento con fármacos puede servir para posponer o evitar el embarazo. En algunos casos se pueden prescribir otros medicamentos o reducir las dosis. Por ejemplo, en las mujeres que necesitan anticoagulación hay que recomendar el cambio a la heparina antes de la concepción.

Antecedentes médicos

La atención previa a la concepción incluye la detección y el control óptimo de los trastornos específicos. Los avances en la eficacia de los tratamientos médicos y el mayor porcentaje de embarazos en mujeres de más de 30 años ha hecho que aumente la frecuencia de mujeres con enfermedades crónicas que deciden quedarse embarazadas. En las mujeres con enfermedades crónicas previas, la atención previa a la concepción incluye la valoración de la probabilidad de que el embarazo afecte a la salud de la madre y de que la enfermedad afecte al embarazo. En mujeres con algunos trastornos ello puede implicar dar consejos sobre el momento más adecuado para el embarazo o para evitarlo.

Enfermedad cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares, incluida la hipertensión (capítulos 75 y 76) son los trastornos crónicos más frecuentes en mujeres en edad fértil. Algunas de las que presentan enfermedad cardiovascular pueden beneficiarse de su evaluación y tratamiento antes del embarazo. Otras padecen procesos de gran importancia para el embarazo, como las cardiopatías reumática o congénita. En tales casos, la evaluación de la presencia y gravedad de la enfermedad puede ser útil al aconsejarle sobre el posible impacto del embarazo en su salud. En algunas mujeres está indicada la cirugía correctora antes de la concepción,28 y aquellas que presentan una cardiopa-tía congénita pueden beneficiarse del consejo genético.

Diabetes mellitus. La mejora del control de la vigilancia de la glucosa en la madre y en el feto antes del parto ha reducido significativamente la mortalidad perinatal en los embarazos complicados por una diabetes mellitus insuli-nodependiente (DMID). En la actualidad las principales causas de mortalidad perinatal durante el embarazo, complicado por la presencia de una DMID, son las malformaciones congénitas importantes. Mientras que en la población general el riesgo de presentar malformaciones importantes es del 2-3 %, éstas se observan en aproximadamente el 10 % de los embarazos complicados con una DMID. Aunque en la práctica puede estar afectado cualquier órgano o sistema, las malformaciones más frecuentes son la agenesia del sacro, las cardiopatías complejas, la espina bífida y la anencefalia. Estas malformaciones ocurren durante el período crítico de la organogénesis fetal, aproximadamente 5-8 semanas después del último ciclo menstrual.29

La elevada tasa de malformaciones congénitas de los hijos de madres con DMID se reduce de manera significativa cuando éstas mantienen un excelente control de la glucosa en sangre durante el período de la organogénesis. Al menos 6 estudios clínicos han demostrado que en las mujeres que son atendidas antes del embarazo y cuyo control es exce-

lente en el momento de la concepción, el riesgo de tener un hijo con malformaciones importantes se reduce al observado en la población de mujeres no diabéticas.30 Quienes presentan unos niveles de hemoglobina glucosilada casi normales son las que tienen un menor riesgo de que el hijo nazca con malformaciones y las que presentan niveles muy altos muestran un riesgo de casi el 25 % de que su hijo nazca con una malformación importante. En general deben presentar unos niveles estables de glucosa antes de la concepción y unos niveles de hemoglobina glucosilada lo más normales posible durante las semanas previas al embarazo. La prevención de estas malformaciones congénitas, gracias a la atención previa a la concepción, ahorra unos 1.720 $ por parto en Ee.UU.31

Convulsiones. La atención previa a la concepción es especialmente aplicable a las mujeres con trastornos convulsivos, ya que representan un grupo de alto riesgo por su enfermedad y por los fármacos antiepilépticos que han de tomar para controlarla. En comparación con el riesgo de los hijos de madres no epilépticas, el de malformaciones importantes, defectos menores y rasgos dis-mórficos es de dos a tres veces más alto en los hijos de madres epilépticas tratadas con anticonvulsionantes. Los fármacos como el ácido valproico se han asociado a defectos del tubo neural; otros fármacos, como la fenitoína y el fenobarbital, se asocian también a malformaciones. A las mujeres con epilepsia idiopática que no han presentado convulsiones en los últimos 2 años o más, y cuyo electroencefalograma es normal, puede ofrecérseles una prueba de interrupción del tratamiento antes de quedarse embarazadas. Sin embargo, tiene que transcurrir un tiempo prudencial para valorar los resultados, ya que las convulsiones hipóxicas al comienzo del embarazo pueden tener consecuencias graves. Si los anticonvulsionantes son precisos durante el embarazo y la mujer desea quedar embarazada, debe iniciarse la administración del fármaco menos tóxico antes del embarazo y ajustarse con frecuencia las dosis para mantener los niveles séricos en el margen terapéutico eficaz más bajo posible.32,33

Sin embargo, existen mujeres con antecedentes de enfermedad médica tratada con éxito y que pueden encontrarse gravemente amenazadas durante el embarazo. Por ejemplo, las que están sometidas a tiroidectomía por enfermedad de Graves pueden presentar anticuerpos circulantes estimuladores del tiroides del feto, en el cual inducen una tirotoxicosis.34 Las mujeres con hipotiroidismo deben ser tratadas óptimamente antes del embarazo.35 El antecedente de trombocitopenia inmune supone un riesgo de hemorragia para el feto. Las que presentan antecedentes de embolismo pulmonar que quieren quedarse embarazadas deben ser aconsejadas sobre el riesgo de recidiva durante el embarazo y sobre la necesidad de que participen precozmente en un grupo de atención prenatal y se sometan a un control meticuloso, tanto médico como obstétrico, durante todo el embarazo.28

En algunas mujeres el control meticuloso de la naturaleza cíclica de su enfermedad puede permitirle al médico asesorarlas sobre el momento más adecuado para quedarse embarazadas. Por ejemplo, en las mujeres con lupus eri-

tematoso sistémico puede controlarse la presencia de anticoagulantes lúpicos o de anticuerpos anticardiolipinas, que se asocian a un alto riesgo de aborto en el segundo trimestre del embarazo. En estas mujeres puede resultar prudente hacer que se queden embarazadas cuando la enfermedad está en una fase de remisión, con ausencia de anticuerpos o tras un tratamiento supresor.36,37

Antecedentes familiares y genéticos

El momento ideal para el estudio y el asesoramiento genéticos es la época previa a que una pareja intente un embarazo. La identificación del riesgo genético puede conseguirse mediante una anamnesis genética meticulosa. Las pacientes con una indicación específica, como edad avanzada para la maternidad, antecedentes familiares de enfermedad genética o un embarazo previo con anomalías, deben recibir consejo genético antes de la concepción. Resulta especialmente importante el cribado del estado de portador para averiguar si los padres son hete-rocigotos para determinadas enfermedades genéticas y si corren, por lo tanto, un mayor riesgo de tener hijos con estos trastornos; con tales datos puede aconsejárseles oportunamente antes de que tengan un primer hijo afectado. Las enfermedades más frecuentes para las que se recomienda el estudio genético de cribado son la enfermedad de Tay-Sachs en los descendientes de personas de Europa oriental o del Canadá francés; la betatalasemia en los descendientes de personas de origen mediterráneo, del sudeste asiático, el Pakistán, la India o África; la alfatalasemia para los descendientes de personas del sudeste asiático; la anemia drepanocítica para los descendientes de las personas de origen africano;38 y la fibrosis quística si existen antecedentes familiares de la enfermedad.39 La historia familiar también puede revelar otros riesgos para enfermedades genéticas, como la “enfermedad del cromosoma X frágil” o el síndrome de Down.

Si uno de los miembros de la pareja padece una enfermedad genética o tiene un familiar afectado, debe asesorarse desde el punto de vista genético a la pareja e incluso realizar un estudio genético. El consejo genético permite a la pareja comprender el riesgo que corre y, si es necesario, aceptar la realización de pruebas diagnósticas, como la biopsia de vellosidades coriónicas o la amniocentesis al inicio del embarazo. Estas determinaciones pueden influir en la decisión de la pareja de concebir o adoptar, así como modificar el seguimiento clínico del embarazo y del recién nacido. El cribado previo a la concepción no sólo proporciona más tiempo a la pareja para considerar sus opciones y hacer planes, sino que también aumenta el número de opciones disponibles. En las parejas identificadas como de riesgo durante el embarazo, la prueba confirmatoria sólo ofrece la posibilidad de provocar el aborto. Cuando las pruebas se hacen antes de la concepción, las opciones adicionales son no tener hijos, la inseminación artificial, la fertilización in vitro, el embarazo en una “madre de alquiler” y la adopción.

Prevención de los defectos del tubo neural

La visita previa a la concepción debe incluir el consejo nu-tricional para asegurarse de que las dietas de todas las mu-

jeres en edad fértil presenten un contenido adecuado de ácido fólico. Se ha demostrado que un gran porcentaje de casos de espina bífida y anencefalia pueden prevenirse mediante los suplementos de ácido fólico en la dieta, cuando ello se hace antes de la concepción y se continúa durante el primer trimestre del embarazo. En 1991 un estudio aleatorio exhaustivo hecho en mujeres que habían tenido ya un hijo con un defecto del tubo neural (DTN), demostró de manera definitiva que la administración de dosis de 4 mg de ácido fólico antes y durante las primeras fases del embarazo producían una reducción del 71% de la recurrencia del DTN en el siguiente hijo.40 Aunque este estudio no valoró las posibles ventajas de dosis más bajas de ácido fólico, otros estudios han sugerido que con éstas también pueden conseguirse unas reducciones similares.

Además, mediante el uso del ácido fólico parecen ser también muy positivas las perspectivas de reducir de manera importante el número de DTN en las mujeres de EE.UU. que no han tenido un embarazo previo afectado por este trastorno.41 En la actualidad, el U.S. Public Health Service recomienda que todas las mujeres en edad fértil que puedan quedarse embarazadas deben tomar 0,4 mg diarios de ácido fólico, con objeto de reducir el riesgo de tener un embarazo con un feto con espina bífida u otro DTN. Puesto que los efectos de la administración de dosis más altas no son bien conocidos, aunque complican el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12, se debe mantener la ingesta total de folato a menos de 1 mg al día.42

Con la puesta en práctica de estas recomendaciones podría tenerse la oportunidad de hacer una prevención primaria de hasta el 60 % de estos trastornos graves del recién nacido.43 Se ha comprobado que el riesgo de una mujer de tener un hijo con un DTN se asocia en el inicio del embarazo, a unos niveles de folato en los hematíes con una relación dosis-respuesta continua. Este hallazgo sugiere que se podrían identificar y administrar suplementos a las mujeres con niveles bajos de ácido fólico y, de esta manera, prevenir los DTN.44

Nutrición

El estado nutricional de una mujer en el momento de la concepción puede tener profundos efectos sobre el resultado del embarazo. En la visita previa a la concepción debe hacerse una anamnesis dietética completa, con referencia a hábitos y actitudes alimentarias, uso de vitaminas y suplementos minerales, alergias alimentarias, conocimiento de lo que se considera una nutrición correcta y disponibilidad de alimentos. Hay que identificar la intolerancia a la lactosa y evaluar la idoneidad del calcio de la dieta. El médico de familia debe descartar también en la mujer la presencia de trastornos como: bulimia, anorexia, pica e hipervitaminosis. Una vez identificados puede iniciar el asesoramiento nutricional y en algunos casos el tratamiento de un estado emocional subyacente. A las mujeres con riesgo nutricional debe ofrecérseles una intervención dietética individualizada, posiblemente con la ayuda de un especialista en nutrición. Una vez se han quedado embarazadas, a las mujeres con escasos recursos económicos hay que ayudarlas a conseguir alimentos adicionales en agrupaciones como el programa de vales para alimentos

Aid to Families with Dependent Children (AFDC), así como animarlas a incorporarse lo antes posible a programas de suplementación alimentaria como el WIC (Women’s, Infants’, and Children’s). En algunos casos se les puede recomendar que acudan a centros de ayuda alimentaria, comedores asistenciales y otros establecimientos similares.

La evaluación del estado nutricional previo a la concepción debe identificar en las mujeres el sobrepeso o el bajo peso. Las que pesan poco y además ganan poco peso durante el embarazo presentan un riesgo elevado de morbididad y mortalidad fetal y neonatal.45 Por el contrario, la obesidad importante se asocia a diabetes gestacional, hipertensión, recién nacidos con macrosomía y, como consecuencia, parto prolongado y distocia de hombro.46 Por lo tanto, es mejor comenzar el tratamiento de las mujeres con sobrepeso o bajo peso antes del embarazo.

Calcio. Cada día hay más pruebas de que los suplementos de calcio en la dieta reducen la presión arterial y la preeclampsia durante el embarazo.47 Aunque la recomendación actual de ingesta de calcio para las mujeres embarazadas y las adolescentes es de 1.200-1.500 mg al día, la ingesta media habitual es de 600-700 mg diarios, una cifra insuficiente para asegurar la regulación óptima de la presión arterial en el embarazo. En la actualidad hay evidencias demostradas de que debe aconsejarse a todas las mujeres en edad fértil que consuman la ingesta de calcio recomen-

dada.48

Vitamina A. La ingesta diaria recomendada de vitamina A en las mujeres es de 2.700 U. En la actualidad, cerca del 1-2 % de las mujeres consumen por término medio más de

10.000 U de vitamina A procedente de suplementos. Las evidencias en seres humanos sugieren que ingerir más de

10.000 U de vitamina A al día tiene efectos teratógenos y provoca malformaciones craneales y defectos del tubo neural.49 Hay que aconsejar a las mujeres en edad fértil que no ingieran tanta vitamina A y que consuman productos derivados del hígado sólo con moderación, puesto que contienen grandes cantidades de esta vitamina. A las mujeres con antecedentes de un embarazo previo del que nació un feto con un DTN hay que aconsejarles que no consuman altas dosis de ácido fólico (es decir, que no lleguen a los 4 mg) tomando polivitamínicos, ya que en tal caso podrían estar ingiriendo cantidades nocivas de vitamina A.

Fenilcetonuria. Los lactantes nacidos de mujeres con fenil-cetonuria clásica y un nivel de fenilalanina en sangre materna > 20 mg/dl es probable que presenten microcefalia y retraso mental, junto con un riesgo aumentado de cardio-patía congénita y retraso del crecimiento intrauterino. Parece que las restricciones de la dieta que ocasionan unos niveles más bajos de fenilalanina en la madre, durante las primeras semanas del embarazo, reducen el riesgo de aparición de malformaciones fetales.50,51

Factores psicosociales

La atención previa a la concepción proporciona una oportunidad para identificar los riesgos relacionados con las características personales, sociales y psicológicas (capítu-

los 3,4 y 5). Los riesgos de naturaleza personal son la falta de recursos económicos adecuados, como bajos ingresos, alojamiento inadecuado, seguro médico insuficiente o dificultades de comunicación. Pueden identificarse barreras reales o presumibles a la planificación familiar o a la participación precoz en la atención prenatal. Los riesgos psicológicos que pueden detectarse mediante una entrevista receptiva son la falta de disposición para el embarazo, falta de apoyo personal, escasa capacidad para afrontar problemas, ansiedad o estrés intensos y trastornos psiquiátricos. Hay que valorar también los aspectos relacionados con el trabajo físico, el ejercicio y otras actividades.

Debe identificarse antes de la concepción a las víctimas de malos tratos domésticos, ya que es probable que se abuse de ellas durante el embarazo. Durante este período, se abusa físicamente de hasta el 25 % de las pacientes obstétricas. Tales agresiones físicas pueden producir desprendimiento de placenta, hemorragias antes del parto, fracturas fetales, rotura del útero, hígado o bazo y parto prematuro. A las mujeres que son víctimas de malos tratos conyugales hay que informarles sobre los recursos disponibles en la comunidad y los recursos sociales y legales, así como planificar un plan de control del compañero que las maltrata.52

La ejecución de un programa exhaustivo de atención previa a la concepción en muchas mujeres incluye detectar las barreras que impiden el acceso a la atención médica. Tras identificarlas, los consejos, el asesoramiento, la educación y la adopción de una relación personal con un médico de familia antes del embarazo podrían solucionar con éxito algunos de estos impedimentos.

Para la salud física y mental de la nueva madre es importante la existencia de un apoyo social adecuado en el momento del parto.53 La evaluación previa a la concepción debe incluir la valoración del apoyo social y de la función familiar. El médico de familia puede valorar los apoyos sociales disponibles que faciliten la identificación de posibles problemas, como los malos tratos conyugales, las dificultades para hacer de padre o madre y otros factores estresantes que puedan afectar al embarazo o la crianza de los hijos.

Conductas de riesgo elevado

Para descubrir conductas que puedan interferir con el buen resultado del embarazo hay que preguntar sobre los antecedentes sociales y el estilo de vida de la paciente.

Tabaquismo. El tabaquismo influye en muchos problemas obstétricos, como el parto prematuro, el retraso del crecimiento intrauterino, el desprendimiento de la placenta, la placenta previa y el aborto espontáneo. Cada año los productos relacionados con el tabaco son responsables del nacimiento de unos 32.000 a 61.000 niños con bajo peso (lo que representa un 11-21 % de todos los nacimientos con bajo peso) y de 14.000 a 26.000 recién nacidos que deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos neonatales. El consumo de tabaco también es responsable de unos 1.900 a 4.800 recién nacidos muertos a causa de trastornos perinatales y de 1.200 a 2.200 muertes por síndrome de muerte infantil súbita.54 A pesar de ello,

del 25 al 30% de las mujeres embarazadas fuman en EE.UU., y muchas de las que aún fuman no conocen los riesgos que implica.55,56 Dados los beneficios del abandono del tabaco, debería ofrecerse a todas las mujeres consejo y asesoramiento sobre los métodos disponibles para dejar de fumar. En algunas de ellas, los beneficios sobre sus futuros hijos aporta la motivación adicional necesaria para dejar el tabaco con éxito. Puesto que muchas precisan intentarlo bastantes veces antes de conseguirlo, resulta particularmente valiosa la intervención antes de la concepción.

Ingesta de alcohol. La ingesta de alcohol al principio del embarazo puede tener consecuencias devastadoras para el feto. El síndrome alcohólico fetal (retraso del crecimiento, anomalías orgánicas, problemas neuro-sensoriales y retraso mental) supera en frecuencia al síndrome de Down y la espina bífida, y en la actualidad es la principal causa conocida de retraso mental.57 En un estudio de 1985, sólo el 55 % de las mujeres preguntadas había oído hablar del síndrome alcohólico fetal y menos del 25 % sabía que conllevaba trastornos congénitos.56 No se ha establecido cuál es el nivel seguro de consumo de alcohol durante el embarazo. Los efectos adversos del alcohol podrían comenzar al principio del embarazo, incluso antes de que la mujer sepa que está embarazada. Se estima que el 11 % de las mujeres que consumen 30-60 g de alcohol absoluto al día durante el primer trimestre de la gestación tienen hijos con características consecuentes con los efectos prenatales del alcohol.58 Todas las mujeres en edad fértil deberían recibir información exacta sobre las consecuencias del consumo de alcohol durante el embarazo, la probabilidad de que los efectos comiencen al principio del primer trimestre y de que no se haya establecido todavía cuál es el nivel de consumo seguro. Hay que identificar a las mujeres que presentan en este momento un problema relacionado con el alcohol, informarlas sobre los riesgos de su consumo e iniciar las medidas que permitan abandonarlo.

Abuso de sustancias. El consumo de cocaína, heroína y otras sustancias durante el embarazo puede producir aborto espontáneo, parto prematuro, desprendimiento de placenta, retraso del crecimiento fetal, anomalías congénitas y muerte fetal o neonatal.59,60 Se estima en un 10-15 % el número de mujeres que consumen cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, fenciclidina (PCP) o marihuana durante el embarazo.61 Como parte de la valoración de riesgos, previa a la concepción, debe hacerse una anamnesis meticulosa para identificar el abuso de drogas. La mujer puede considerar que el consumo ocasional en tiempo de ocio no supone un problema, al igual que ignorar los peligros de este consumo ocasional al principio del embarazo. El consumo de cocaína durante el primer trimestre de la gestación, posiblemente antes de que la mujer sepa que está embarazada, se asocia a aborto y trastornos congénitos, incluso si deja de consumirla durante el resto del embarazo.62

La entrevista previa a la concepción proporciona una oportunidad para informar a las mujeres de los riesgos y para animar a las consumidoras ocasionales a abandonar el uso de estas sustancias, sobre todo si no toman medidas

preventivas activas para evitar quedarse embarazadas. A las mujeres identificadas como consumidoras de cocaína u otras drogas hay que animarlas a mantener un control de natalidad eficaz hasta que se haya tratado de manera adecuada su dependencia.

Exploración física y pruebas de laboratorio

La atención previa a la concepción debe incluir todos los aspectos de la atención preventiva regular, apropiada para la edad, como la exploración física y las pruebas de laboratorio. Son elementos importantes de la exploración física la toma de la presión arterial y el pulso, la talla, el peso y la exploración de la pelvis y las mamas.

Las pruebas de laboratorio que deben ofrecerse a todas las mujeres durante la evaluación previa a la concepción son serologías para valorar la inmunidad frente a la rubéola, el análisis de orina con tira reactiva para proteínas y glucosa, la determinación de la hemoglobina o el hematócri-to para descartar la anemia ferropénica, el antígeno de superficie de la hepatitis B, la prueba del VIH y el cribado toxicológico del abuso de drogas. Puede realizarse un frotis de Papanicolaou, de forma que si se detecta una displasia cervical pueda tratarse con mayor precisión antes de la concepción que durante el embarazo.

A las mujeres que pertenecen a grupos de alto riesgo se les pueden ofrecer otras pruebas de laboratorio, como las de la gonorrea, sífilis, Chlamydia y la vaginosis bacteriana, para tratar la infección antes de la concepción. La evaluación de laboratorio incluye también la determinación en

algunas mujeres del título de anticuerpos antitoxoplasmosis y el cribado de hemoglobinopatías, enfermedad de Tay-Sachs y de cariotipos anormales de los padres. Debería hacerse una prueba con PPD en regiones con alta preva-lencia de tuberculosis, para poder tratarla así antes del embarazo. El Expert Panel on the Content of Prenatal Care ha señalado que las pruebas para el herpes simple y el citome-galovirus pueden ser también beneficiosas en algunas mujeres antes de la concepción.63

Intervenciones

Las intervenciones para reducir los riesgos son un componente fundamental de la atención previa a la concepción. Con los datos obtenidos a partir de la valoración de riesgos previa a la concepción pueden realizarse intervenciones médicas y psicosociales. La identificación antes de la concepción de mujeres con riesgos ofrece la oportunidad de llevar a cabo un tratamiento apropiado, planificar el embarazo, incorporarse precozmente a la atención prenatal y hacer recomendaciones para evitar el embarazo.

La tabla 10.3 muestra el contenido del componente correspondiente a las intervenciones en la atención previa a la concepción. Algunos riesgos previos a la concepción son identificables con facilidad y disponen de intervenciones eficaces (p. ej., la vacuna de la rubéola). Vale la pena identificar también otros riesgos, como el tabaquismo, aunque los intentos iniciales para tratarlos no siempre son eficaces. No resulta fácil tratar algunas situaciones, sobre todo los riesgos psicosociales, pero pueden beneficiarse de la evaluación y el asesoramiento por parte del médico de familia y de la participación en servicios comunitarios apropiados.

Un programa completo de atención previa a la concepción incluye el seguimiento completo por el médico de familia. Para que esta atención sea más eficaz, hay que disponer de unos servicios de intervención coordinados a nivel comunitario. Para proporcionar una atención continua, completa y coordinada a las mujeres con riesgo médico y psicosocial, se precisa la coordinación de servicios médicos y comunitarios, como las visitas domiciliarias del personal de enfermería, los asistentes sociales, los asesores en salud mental y los especialistas en nutrición, entre otros.

La atención previa a la concepción es eficaz sobre todo cuando la mujer y su compañero están debidamente motivados. Muchas influencias socioculturales, como las actitudes y los valores que se dan en casa y a través de las escuelas, las iglesias, los grupos de amigos y los medios de comunicación, contribuyen a las decisiones que toman los varones y mujeres durante la adolescencia y los primeros años de la vida adulta respecto a aspectos como la sexualidad y el tener hijos. La capacidad receptiva de las parejas respecto a la atención previa a la concepción puede reforzarse en algunas ocasiones, como durante una vista de planificación familiar en la que una mujer está pensando interrumpir su método de control anticonceptivo, al realizar una prueba del embarazo que ha sido negativa o cuando se hace una visita premarital.

La atención previa a la concepción con éxito sirve para identificar a las mujeres de alto riesgo y para poder dirigir los recursos disponibles a las que más los necesitan. Por desgracia, las mujeres socialmente más desfavorecidas son las que presentan un mayor riesgo de embarazo con malos resultados, y se encuentran a menudo con barreras para conseguir los servicios sanitarios, incluidos la atención y el asesoramiento previos a la concepción. Así, las mujeres que con mayor probabilidad se beneficiarán de la atención previa a la concepción serán las que tengan menos probabilidades de acceder a ella. Lo ideal para llegar a las mujeres que más lo necesitan es que los médicos de familia organicen la atención previa a la concepción en entornos donde existan más oportunidades para tener acceso a estas mujeres de alto riesgo, como los centros de salud de la comunidad, las clínicas de enfermedades de transmisión sexual, los centros de tratamiento de drogodependencias, los albergues para mujeres, los centros de acogida y los centros de detención.

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