Atención médica al paciente quirúrgico

Suele recurrirse a los médicos de familia para colaborar en la evaluación y el tratamiento de pacientes que requieren una intervención quirúrgica. Los avances en las técnicas quirúrgicas y la anestesia han reducido de forma significativa el riesgo de muerte y morbididad por complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.1 Los factores que aumentan el riesgo de consecuencias adversas se han definido con más claridad, y las intervenciones para detectar y tratar los factores de riesgo conocidos antes de la cirugía han contribuido a disminuir la morbididad y mortalidad.

En EE.UU. se someten a cirugía no cardíaca 25 millones de pacientes anuales. Alrededor de 7 millones de ellos padecen alguna enfermedad cardíaca o experimentan riesgo de desarrollarla durante el período operatorio. Alrededor de 50.000 pacientes sufren infartos de miocardio pe-rioperatorios; el 50 % fallecen como consecuencia del infarto. Aunque los trastornos cardíacos constituyen la principal causa de mortalidad, casi el total de la morbididad se debe a complicaciones pulmonares, sepsis o insuficiencia renal. El objetivo de la evaluación médica es identificar los factores de riesgo que contraindiquen la intervención o los tratables en potencia, de modo que el paciente pueda llegar al quirófano en las mejores condiciones posibles dentro del tiempo disponible. Antes de la intervención quirúrgica los pacientes, las familias y los cirujanos deben conocer los riesgos médicos potenciales de la operación, que si es posible se reducirán mediante tratamiento preoperatorio.

Evaluación preoperatoria

Historia

La historia clínica preoperatoria debe ser completa y estar centrada en los factores capaces de afectar los resultados de la cirugía. Puesto que la mortalidad y la morbididad durante y después de la cirugía se deben en su mayor parte a complicaciones cardíacas, pulmonares y renales, esas áreas

merecen atención especial. Se le debe preguntar al paciente sobre las intervenciones quirúrgicas y los accidentes anestésicos previos para que no se repitan. En las mujeres en edad fértil es importante elaborar una historia menstrual para evitar la cirugía electiva en presencia de embarazo inadvertido. Se obtendrá una lista de los medicamentos tanto recetados como de venta libre. Los fármacos cardiológicos (digoxina, antiarrítmicos), los hipotensores (betablo-queantes y alfabloqueantes), los tranquilizantes mayores y los anestésicos derivados de la monoamina pueden provocar arritmias graves. Por lo tanto se deben anotar todos los medicamentos actuales y se planearán pautas para su administración antes, durante y después de la cirugía. Se interrogará a los pacientes sobre el uso de corticoides durante los 6 meses previos (o incluso un año), ya que se han publicado casos de pacientes que no mostraron una respuesta adecuada frente al estrés de la cirugía debido a supresión yatrogénica del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.2

Exploración física

Siempre resulta necesaria una exploración física completa. Los anestesistas agradecerán saber si el paciente presenta desviación del tabique nasal, dientes semidesprendidos o dificultad para abrir la boca. El médico debe prestar atención especial a los sistemas cardíaco y pulmonar. Se tomará nota del ritmo cardíaco, así como de la presencia de soplos significativos y sonidos añadidos (en particular un tercer ruido S3). Es importante detectar signos de insuficiencia cardíaca congestiva (estertores, aumento de la presión venosa yugular, edema) y estenosis aórtica (soplo, presión del pulso). Una exploración respiratoria cuidadosa, con inspección de la expansión pulmonar y la excursión diafragmática y auscultación de sibilancias y roncus, puede identificar la presencia y evaluar la gravedad del enfisema, el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los pacientes con artritis reumatoidea suelen presentar afectación de la articulación atlantoaxial, lo cual supone un riesgo de compresión medular con la hiperex-tensión del cuello durante la intubación. Así pues se debe evaluar el arco de movilidad del cuello y se considerará la conveniencia de efectuar radiografías de la columna cervical. El estado mental se debe examinar en todos los ancianos antes de la cirugía, dada la elevada incidencia de delirio postanestesia entre los pacientes quirúrgicos de edad avanzada.

Pruebas de laboratorio

De acuerdo con numerosos estudios, existen pocos datos en favor de la práctica rutinaria de pruebas de laboratorio antes de la cirugía. En la práctica se ordenan numerosas pruebas de cribado, pero pocas son anormales y rara vez se modifica la cirugía o la anestesia como consecuencia de sus resultados.3 Se ha estimado que el coste de identificar una anomalía del tiempo de protrombina (TP) no sospechada por la historia clínica y la exploración física es superior a dos millones de dólares en pruebas de cribado. Rara vez se detectan alteraciones renales en las pruebas de laboratorio preoperatorias, si no se sospechaban por la presencia

de factores de riesgo de insuficiencia renal (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión, administración de fármacos nefro-tóxicos). Datos similares han confirmado la escasa probabilidad de encontrar resultados anormales mediante la práctica rutinaria de hemograma completo, análisis de orina y pruebas de función hepática en personas asintomáti-cas. En la mayoría de los centros se exige un hemograma completo antes de la cirugía; sin embargo, existen argumentos convincentes para no usar esa prueba, sobre todo en varones menores de 60 años, en los que la incidencia de anemia es baja. Los cirujanos no quieren operar sin conocer la cifra de hemoglobina, el TP (cociente normalizado internacional o INR) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) debido al riesgo potencial de hemorragia; sin embargo, hay pocas razones para efectuar tales pruebas de manera indiscriminada.

La incidencia de anomalías electrocardiográficas no sospechadas es alta entre los pacientes quirúrgicos, aunque no se ha estudiado si tales anomalías cambian la metodología empleada por los anestesistas. Puesto que la mayoría de los fallecimientos después de intervenciones quirúrgicas se deben a complicaciones cardíacas, vale la pena hacer un electrocardiograma (ECG) antes de la cirugía en pacientes mayores de 40 años. Después de los 70 años de edad está justificada una evaluación de la función renal (nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina), dados los cambios del acla-ramiento de creatinina relacionados con la edad y la enfermedad.

La probabilidad de encontrar anomalías de las pruebas de laboratorio aumenta en pacientes con procesos patológicos subyacentes y en los que reciben tratamiento farmacológico. Las personas con historia de trastornos hemorrá-gicos o tendencia excesiva a la formación de hematomas, y las que están tomando anticoagulantes, requieren determinación del TP, el TTP y la cifra de plaquetas. En los pacientes con enfermedad renal se debe medir la función renal y en aquellos con diabetes o que están tomando cor-ticoides se deben determinar los niveles de electrólitos y glucosa. La medición de la digoxina y el potasio séricos está indicada en los pacientes que toman digital. Pocas veces se necesitan repetir pruebas de laboratorio anteriores; los análisis que eran normales hasta 4 meses antes de la cirugía rara vez muestran anomalías al repetirlos y no suelen afectar las consecuencias de la anestesia o la intervención qui-rúrgica4. Así pues, resulta razonable aceptar los resultados de las pruebas de laboratorio y los ECG hechos hasta 4 meses antes de la cirugía electiva.

Informe preoperatorio

La cirugía se debe retrasar si se puede mejorar la situación médica del paciente y el retraso no conlleva excesivo riesgo (intervenciones electivas y semielectivas). Si en opinión del médico consultor conviene posponer la intervención, primero debe comunicarlo al cirujano. El informe preoperatorio por escrito debe identificar los problemas médicos que aumentan el riesgo de consecuencias adversas, y sugerir la forma de reducir tal riesgo en el tiempo disponible.

Quizá puedan hacerse recomendaciones sobre el tipo de anestesia y su vía de administración. Sin embargo, existen pocos datos para sugerir que el tipo o la vía de anestesia sean importantes para predecir las consecuencias adversas.5 Los anestésicos “generales” son supresores mio-cárdicos y vasodilatadores periféricos. La anestesia espinal induce una simpatectomía al nivel donde se administra y causa una hipotensión similar a la inducida por los anestésicos generales. Además, la anestesia espinal provoca una parálisis muscular que puede interferir con la espiración forzada. Los pacientes pueden experimentar ansiedad más intensa debido a que permanecen despiertos, lo cual aumenta la demanda miocárdica de oxígeno. El riesgo de neumonía por aspiración es mayor entre los pacientes que reciben anestesia espinal, debido a la falta de protección de la vía aérea. A veces, sobre todo en pacientes ancianos, no se puede administrar la anestesia espinal por espondi-losis dorsolumbar. Así pues, si se ha programado una anestesia espinal y el anestesista es técnicamente incapaz de administrarla, la anestesia general puede convertirse en la única opción.

Evaluación del riesgo

El riesgo de muerte o complicaciones serias es bajo, difiere en los distintos pacientes y guarda relación con la presencia de enfermedades médicas coexistentes (en especial cardíacas y pulmonares), con su gravedad, con el tipo de intervención quirúrgica y con que se trate de una operación urgente o electiva. El riesgo de consecuencias adversas se puede estimar de distintas formas. La clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), publicada durante la década de los años 50, es ampliamente utilizada hoy día6 (tabla 57.1). Los pacientes se clasifican de acuerdo con su estado de salud física en clases hasta cierto punto cualitativas, desde la clase I (sano) hasta la clase V (moribundo). En grandes estudios que describieron los resultados de miles de operaciones, el sistema de clasificación ASA se ha mostrado útil para predecir el riesgo de complicaciones y muerte.7 Las limitaciones del sistema ASA son que la asignación del riesgo está expuesta a sesgo del observador y que no tiene en cuenta el riesgo intrínseco de la intervención quirúrgica. Las operaciones urgentes aumentan entre dos y cuatro veces el peligro de consecuencias adversas, comparadas con las electivas. La cirugía mayor (operaciones intratorácicas, vasculares o neuroquirúrgicas) se asocia con una mayor probabilidad de consecuencias adversas. Las intervenciones de riesgo intermedio comprenden las de extremidades con duración

superior a dos horas (p. ej., prótesis de cadera total), mientras que la cirugía con menos riesgo de complicaciones incluye intervenciones en las partes distales de las extremidades, herniorrafia, toracoscopia y resección transuretral de la próstata.

Otro instrumento empleado con frecuencia para evaluar el peligro de complicaciones es el índice de riesgo cardíaco de Goldman, publicado a finales de la década de los años 70 y muy usado a partir de entonces.8 Más de 1.000 pacientes ingresados en el Massachusetts General Hospital para intervención quirúrgica, fueron sometidos a evaluación física preoperatoria extensa y seguidos después de la operación para identificar los casos de complicaciones cardíacas graves y de muerte. Un análisis de riesgo discriminado multivariable identificó 9 factores relacionados significativamente con esos resultados desfavorables, y a cada factor de riesgo se le asignó una puntuación compensada sobre la base de su asociación relativa con los resultados adversos (tabla 57.2). De acuerdo con sus puntuaciones totales, se asignó retrospectivamente a los pacientes un nivel de riesgo de complicaciones cardíacas graves (taquicardia ventricular, muerte, infarto de miocardio, edema pulmonar) (clase 1,0,7 %, a clase IV, 22,0 %) y de muerte (clase I,

0,2 %, a clase IV, 50,0 %). Los factores que no aumentaron el riesgo de complicaciones cardíacas graves ni la mortalidad fueron la hipertensión controlada, la presencia de un tono S4, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y la angina de pecho estable. Esta última se definió como una angina que no había cambiado durante el año previo en pacientes capaces de caminar dos manzanas. Algunos de los factores (insuficiencia cardíaca congestiva y situación médica general) son potencialmente reversibles antes de la intervención quirúrgica.

Riesgo cardíaco

Enfermedad arterial coronaria

Los pacientes sin enfermedad cardíaca presentan una incidencia baja de infarto de miocardio postoperatorio y otras complicaciones cardíacas. La mayor incidencia de infarto de miocardio se produce entre los 3 y 6 días después de la cirugía, a causa del aumento de actividad, el dolor y las variaciones del líquido del tercer espacio. La mayoría de los infartos de miocardio son “silentes”, lo que quizá contribuya a la alta mortalidad (hasta el 50 %) de los pacientes con infarto postoperatorio. Los sujetos sometidos con anterioridad a injerto de by-pass arterial coronario (IBAC) presentan una incidencia baja de infarto después de operaciones no cardiológicas.9 El porcentaje de reestenosis después del IBAC (injerto nativo o de vena safena) aumenta con el transcurso del tiempo tras de la operación original. Lo mismo sucede con los pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP).

Los estudios publicados durante la década de los años 80 comunicaron una alta incidencia de infarto de miocardio postoperatorio entre los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica dentro de los 6 meses siguientes a un infarto de miocardio. En la mayoría de tales estudios se encontraron tasas de reinfarto alrededor del 30 %, con cifras

más bajas si la cirugía se había retrasado 6 meses desde el infarto original. La mortalidad comunicada para el reinfarto osciló alrededor del 50 %.10 Datos más recientes apoyan también la relación entre enfermedad cardiovascular y riesgo de infarto de miocardio perioperatorio.11

Un grupo de 500 varones con más de 40 años de edad, ingresados para operaciones no cardíacas, vasculares ni urgentes fueron clasificados como de riesgo alto (historia de infarto de miocardio, angina o enfermedad arterial coronaria documentada mediante angiografía), riesgo intermedio (historia de accidentes vasculares cerebrales, crisis isquémicas transitorias, soplos o claudicación intermitente) o riesgo bajo (ausencia de enfermedad cardíaca pero con un “perfil aterogénico”, p. ej., fumadores, pacientes con hipertensión o hipercolesterolemia). La incidencia global de infarto de miocardio fue baja (1,8 % para la muestra total), con porcentajes del 0 % para los pacientes con riesgo bajo, el 1 % para aquéllos con riesgo intermedio y el 4,1 % para los de riesgo alto. Los factores de riesgo significativo para el

desarrollo de infarto de miocardio después de la cirugía fueron: enfermedad arterial coronaria previa, operación vascular planeada, insuficiencia cardíaca y edad superior a 75 años. Como se había descrito durante la década de los años 80, la mayoría de los infartos de miocardio se diagnosticaron alrededor de 3 días después de la intervención quirúrgica, muchas veces no produjeron síntomas y provocaron una tasa de mortalidad alta.

Recientemente se han encontrado porcentajes de reinfarto inferiores entre los pacientes operados antes de los 6 meses siguientes al infarto original, lo que refleja un mejor conocimiento del riesgo y más experiencia en el uso de la monitorización hemodinámica invasiva, los fármacos presores y los betabloqueantes.12 Quizá sean más importantes para estimar el riesgo de reinfarto la extensión de la lesión miocárdica previa y la presencia de estenosis arterial coronaria, con el consiguiente peligro para el miocardio. Los pacientes que han sufrido un infarto sin onda Q pueden experimentar mayor riesgo de reinfarto que los que han sobrevivido a un infarto transmural. Los primeros tienen con frecuencia zonas “límites” de isquemia potencial que pueden lesionarse durante la anestesia. La prueba de ejercicio para evaluar la extensión de la lesión previa e identificar el “riesgo” del miocardio está indicada en todos los pacientes con infarto de miocardio reciente que necesitan cirugía no cardíaca.

Los índices de riesgo cardíaco publicados recientemente tienen en cuenta ésos y otros factores. El índice de riesgo cardíaco de Detsky (tabla 57.2) es una modificación del índice de riesgo de Goldman y comprende puntuación para angina inestable (angina de clase III después de caminar una o dos manzanas, angina de reposo o de clave IV) y estenosis aórtica crítica.13 Todos los índices de riesgo cardíaco publicados han sido objeto de estudio y se ha demostrado que predicen con exactitud el riesgo (clases III o IV) de sufrir alguna complicación cardíaca (datos agregados: 16 % para la clase III y 56 % para la clase IV). Se ha descrito un porcentaje de complicaciones graves más alto de lo esperado en los pacientes de las clases I y II operados por aneurisma aórtico abdominal, lo cual probablemente refleja una incidencia elevada de enfermedad cardíaca asintomática entre tales sujetos; eso hace que su inclusión en la clase I de bajo riesgo sea muchas veces errónea14.

Insuficiencia cardíaca congestiva

Se ha demostrado repetidamente que el antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se asocia con el riesgo de reaparición de la ICC durante el postoperatorio. Desde un punto de vista ideal, los pacientes con ICC deben permanecer hemodinámicamente estables durante alrededor de dos semanas antes de la cirugía.15 En los pacientes quirúrgicos con insuficiencia cardíaca congestiva se inserta un catéter de Swan-Ganz para monitori-zación invasiva. El desarrollo de ICC durante el postoperatorio es más probable en los pacientes con fracción de eyección ventricular baja, mientras que aquellos con fracción de eyección del 50 % o superior presentan un porcentaje de complicaciones bajo, aunque tengan historia de ICC. La presencia de ingurgitación yugular, edema pulmonar actual o galope S3 aumenta el riesgo de complicaciones

cardíacas perioperatorias. Si se puede, la intervención quirúrgica se pospone hasta que se haya tratado la ICC para obtener un estado de euvolemia durante un período de dos semanas o más antes de la cirugía.

Hipertensión

La hipertensión mal controlada conduce a complicaciones cardíacas, labilidad de la presión arterial e insuficiencia renal. Se puede producir hipertensión grave, sobre todo durante la inducción de la anestesia, la intubación y la salida de la anestesia. Las lecturas de presión dias-tólica por encima de 120 mmHg y las de presión sistólica mayores de 200 mmHg aumentan la probabilidad de consecuencias cardíacas adversas.16 Los pacientes con hipertensión bien controlada no sufren aumento del riesgo durante la cirugía. Quienes toman medicamentos hipoten-sores como betabloqueantes, inhibidores de la enzima con-versora de la angiotensina (IECA), clonidina y bloqueantes del canal del calcio presentan respuestas atenuadas de la presión arterial frente a la intubación y la inducción de la anestesia. Mayor importancia tiene para el paciente con hipertensión leve o moderada el efecto de la anestesia sobre la presión arterial media (PAM). Las grandes disminuciones de la PAM (> 30 % durante más de 10 min) guardan relación con el aumento de la probabilidad de infarto de miocardio intraoperatorio, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal. El objetivo del tratamiento previo a la cirugía es conseguir lecturas de presión arterial sistólica por debajo de 170 mmHg y de presión diastólica inferiores a 110 mmHg.

Arritmias cardíacas

El significado de las arritmias cardíacas identificadas antes de la operación es algo discutible, ya que parece claro que la presencia de extrasístoles ventriculares transitorias no constituye un factor de riesgo para la taquicardia ventricular o la muerte súbita, a menos que coexista con isquemia cardíaca subyacente (lo que sugiere la presencia de enfermedad arterial coronaria grave)17(capítulo 77). La profilaxis con fármacos antiarrítmicos está indicada para pacientes con taquicardia ventricular mantenida, sobre todo si han sufrido un infarto de miocardio reciente. La fi-brilación auricular es una anomalía importante durante el período perioperatorio, debido a que si cursa con respuesta ventricular rápida compromete la capacidad de aumentar el gasto cardíaco. Esta situación se debe al volumen de llenado ventricular izquierdo bajo como resultado del tiempo de llenado diastólico más corto y la pérdida de “impulso auricular” presistólico. La fibrilación auricular de comienzo reciente, sobre todo en pacientes con obstrucción fija del tracto de salida (estenosis aórtica, hipertrofia septal asimétrica) puede conducir a ICC grave e incapacidad de aumentar el gasto cardíaco. Así pues, el control de la frecuencia ventricular adquiere importancia durante la anestesia para permitir volúmenes de llenado terminodiastóli-co y gasto cardíaco adecuados. La incidencia de fibrilación auricular durante la anestesia es más alta en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas prolongadas, en las operaciones torácicas o neuroquirúrgicas y en los ancianos. Se discute si esos pacientes deben recibir digoxina profiláctica. Si un enfermo está tomando digoxina, la terapia se debe mantener hasta el día de la intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes anestesiados (sobre todo quienes tienen historia de arritmias) presentan algún tipo de arritmia durante la inducción de la anestesia, de modo habitual extrasístoles ventriculares o auriculares aisladas.

Resulta extraño que los pacientes necesiten la inserción de un marcapasos antes de una intervención quirúrgica mayor.18 La colocación de un marcapasos se debe considerar en pacientes con pausas sinusales largas, bloqueo cardíaco de segundo grado intenso o bloqueo cardíaco completo. No existe indicación para marcapasos en pacientes con bloqueo auriculoventricular de primer grado o bloqueo bifascicular asintomático, puesto que estos sujetos rara vez desarrollan bloqueo cardíaco completo. El empleo del electrocauterio durante la intervención quirúrgica puede interferir en la función de un marcapasos de demanda; si el cable del corazón se coloca separado del imán del mar-capasos, y el cirujano usa “picos” cortos de electrocauteri-zación, este efecto se reduce. Sin embargo, puede ser necesario convertir la función del marcapasos al modo de frecuencia fija cuando la respuesta del marcapasos de demanda es subóptima.

Enfermedad cardíaca valvular

La enfermedad cardíaca valvular (sobre todo la estenosis aórtica significativa desde el punto de vista hemodinámi-co) se asocia con riesgo aumentado de muerte periopera-toria19(capítulo 78). La estenosis mitral no guarda relación con el aumento de la mortalidad, pero estos pacientes son sensibles a los cambios de volumen de la precarga. Los enfermos con insuficiencia aórtica y mitral se muestran menos sensibles a los cambios de volumen si el ventrículo izquierdo tiene una contractilidad adecuada, ya que la regurgitación tiene lugar tanto durante la diástole como durante la sístole. El control de la hipertrofia septal asimétrica puede resultar difícil en el período perioperatorio, debido a que el grado de obstrucción del tracto de salida a veces es variable. Ciertos medicamentos agravan la obstrucción del tracto de salida; los diuréticos y los nitratos reducen la precarga y el volumen intravascular; los fármacos inotrópicos pueden aumentar la obstrucción debido a la contractilidad aumentada, y la taquicardia puede tener efectos similares a causa de la disminución del tiempo de llenado diastólico.

Enfermedad vascular periférica

La incidencia de enfermedad arterial coronaria oculta es alta entre los pacientes con vasculopatía periférica. Hasta el 60 % de estos sujetos presentan enfermedad arterial coronaria severa; muchos no exhiben síntomas clínicos y el electrocardiograma con frecuencia resulta normal. Los pacientes con enfermedad vascular periférica sufren una incidencia alta de muerte postoperatoria, la mayoría de las veces por infarto de miocardio intraopera-torio o postoperatorio.20 Se debe considerar la realización de pruebas cardiológicas adicionales en los pacientes con vasculopatía periférica que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica mayor.21 Si la prueba de ejercicio es

positiva, puede identificar a los pacientes con riesgo aumentado de una complicación cardíaca, pero el valor pre-dictivo positivo es bajo. Por el contrario, el valor predictivo negativo es alto (es decir, la negatividad de la prueba hace improbable que el paciente desarrolle una complicación cardíaca postoperatoria). Muchos enfermos no toleran la prueba de esfuerzo a causa de claudicación intermitente, mala forma física, isquemia de reposo o amputaciones. Además, muchos pacientes con vasculopatía periférica presentan signos electrocardiográficos de bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda, o están tomando digoxina, lo cual convierte los resultados de la prueba de ejercicio en no interpretables.

Los datos disponibles indican que la monitorización ECG perioperatoria puede tener utilidad en pacientes con enfermedad vascular periférica.22 La isquemia preoperatoria y la isquemia silente son buenos predictores de trastornos isquémicos y cardíacos perioperatorios y postoperatorios. Además, los pacientes sin signos de isquemia antes de la operación no es probable que sufran accidentes isquémicos. También en este caso, el valor predictivo positivo de la isquemia silente es bajo, debido a que pocos pacientes con vasculopatía periférica y pruebas positivas desarrollan complicaciones cardíacas postoperatorias.

Quizá sea incluso más útil la prueba de sobrecarga química mediante técnicas de medicina nuclear o ecocardio-grafía.23 El dipiridamol es un vasodilatador coronario, pero no actúa sobre las arterias estenóticas y las áreas infartadas permanecen con perfusión escasa después de su administración. En corazones normales, el talio se distribuye de forma uniforme por el miocardio sin llegar a las zonas distales a las arterias estenosadas. Estas áreas aparecen como “puntos fríos” en los estudios con talio. Si el talio se redistribuye en las imágenes tardías (4 h más tarde) y desaparece un “punto frío” previo, esto indica la presencia de miocardio mal perfundido. Así pues, la redistribución en las imágenes tardías de los estudios con talio puede constituir un dato importante para determinar el riesgo de isquemia intraoperatoria en un paciente con enfermedad vascular periférica. Las ventajas de la prueba con dipiridamol y talio radican en que el paciente no tiene que hacer ejercicio ni aumentar su frecuencia cardíaca, y en que la perfusión de dipiridamol causa pocas complicaciones.

Cuando los resultados de la gammagrafía con dipiridamol y talio se evalúan en conjunción con parámetros clínicos importantes, tienen valor significativo para predecir consecuencias adversas en los pacientes con vasculopatía periférica.24 Entre los parámetros clínicos importantes que predicen consecuencias adversas se incluyen la presencia de angina, las extrasístoles que requieren tratamiento, la insuficiencia cardíaca congestiva que requiere tratamiento, la diabetes y la presencia de ondas Q en el ECG (lo que indica infarto de miocardio previo). Si no existen estos parámetros clínicos el riesgo de un episodio cardíaco adverso es bajo; si se encuentran tres o más parámetros, el riesgo de un trastorno cardíaco es alto, aunque la prueba con ta-lio no muestre redistribución. En los pacientes con uno o dos factores de riesgo clínicos, la prueba de dipiridamol y talio aumenta la posibilidad de predecir el riesgo de consecuencias adversas. Si el talio no se redistribuye la probabilidad de accidentes sistémicos postoperatorios es baja; la redistribución guarda relación con la incidencia alta de los accidentes postoperatorios.

La utilidad de la prueba de dipiridamol y talio, comparada con la de los parámetros clínicos, ha sido confirmada en otros estudios y en pacientes con vasculopatía periférica, sometidos a cirugía no vascular.25 La estratificación del riesgo se puede facilitar si se cuantifica el número de áreas que muestran evidencia de redistribución en las imágenes tardías. En los pacientes con enfermedad vascular periférica que van a ser sometidos a una operación vascular mayor quizás esté indicado hacer una prueba de esfuerzo no invasiva, que si es negativa indica que el paciente puede ser intervenido sin más pruebas.26 Si la gammagrafía muestra evidencia de redistribución del talio, se debe medir el tamaño del defecto. Si en opinión del radiólogo o del cardiólogo el defecto es pequeño, el riesgo resulta bajo; pero si tiene un tamaño entre moderado y grande, el paciente puede precisar cateterismo cardíaco y revascularización antes de la intervención de cirugía mayor no cardíaca. Si el paciente no necesita revascularización arterial coronaria, se debe considerar la operación planeada previamente o una intervención quirúrgica alternativa. Si el paciente es candidato a revascularización coronaria, puede estar indicada la angiografía coronaria.

Es importante tener en cuenta los riesgos acumulativos y relativos de estos procedimientos27 (tabla 57.3). El riesgo de muerte de la angiografía coronaria oscila alrededor del 1 % y el riesgo de la cirugía de by-pass arterial coronario o la angioplastia coronaria transluminal percutánea en un paciente con vasculopatía periférica oscila entre el 6 % y el 10 %. El riesgo del retraso de una operación no cardíaca para hacer pruebas depende de la razón de tal retraso y de la urgencia de la intervención planeada (p. ej., un miembro con isquemia o peligro de amputación). La mortalidad de la cirugía no cardíaca después de una operación de revascularización sigue siendo del 2 % al 3 %, junto con peligros desconocidos de morbididad y mortalidad a largo plazo. Así, el riesgo de muerte por investigaciones nuevas y tratamiento de personas con enfermedad vascular periférica se sitúa entre aproximadamente el 10 % y el 15 %.

Si el riesgo de la operación no cardíaca sin más pruebas es menor, puede considerarse apropiado realizar la intervención quirúrgica tras informar del aumento del riesgo al paciente, al anestesista y al cirujano.

Medicamentos

En general, todos los tratamientos farmacológicos se deben mantener hasta el día de la cirugía. Los inhibidores de la monoaminooxidasa interfieren con la función del sistema nervioso autónomo (SNA) y pueden causar hipertensión o hipotensión perioperatorias. Estos fármacos también pueden prolongar el bloqueo neuromuscular, inhibir las enzimas hepáticas y alargar el efecto de los fármacos narcóticos. Si es posible, la medicación se suspenderá unas semanas antes de la intervención quirúrgica. Los betablo-queantes y la clonidina se deben mantener hasta el día de la cirugía, dada la posibilidad de hipertensión por rebote después de suspenderlos. La profilaxis antibiótica debe ser ordenada por el cirujano. La mayoría de los cirujanos prefieren las cefalosporinas de primera generación (habitualmente cefazolina); la profilaxis comienza con una dosis antes de la anestesia y se mantiene durante 24 horas.28

El control de los anticoagulantes puede plantear problemas durante el período perioperatorio. En los pacientes que toman cumarínicos, se debe evaluar el riesgo de suspender la anticoagulación. En los individuos con válvulas cardíacas metálicas es peligroso suspender los cumarí-nicos, aunque está contraindicado mantener esa terapia hasta el momento de la cirugía. Los cumarínicos inhiben los factores II, VII, IX y X, y el efecto dura alrededor de 72 horas. Si se considera razonable suspender el cumarínico, se debe hacer tres días antes de la cirugía, y la terapia se reanuda después de la cirugía. Si resulta necesario mantener anticoagulado al paciente hasta la intervención quirúrgica, el cumarínico puede suspenderse 3 días antes de la operación y a partir de entonces se emplea la heparina intravenosa. La perfusión de heparina se detiene 6 horas antes de la cirugía y después de la intervención se vuelve a administrar el cumarínico. El ácido acetilsalicílico inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa y afecta la capacidad de adherencia de las plaquetas, y se debe suspender 7 días antes de la operación. Otros fármacos no esteroideos distintos de los salicilatos se pueden mantener hasta la cirugía.

Los pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana (válvulas cardíacas protésicas, endocarditis previa, malformaciones congénitas, cardiomiopatía hipertrófica, prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral) deben recibir cobertura antibiótica profiláctica28 (tabla 57.4). La profilaxis contra la endocarditis resulta innecesaria en pacientes con defectos del tabique interauricular sometidos a cirugía de by-pass arterial coronario, o con marcapasos.

Sistema pulmonar

La anestesia general se acompaña de un número de cambios fisiológicos reproducibles que imponen a los pacientes (sobre todo a aquellos con enfermedad pulmonar subyacente) un riesgo de complicaciones respiratorias, las más comunes de las cuales son las atelectasias y la neumonía. Existen cambios predecibles en los patrones de ventilación,

los volúmenes pulmonares, el intercambio gaseoso y los mecanismos de defensa pulmonares.29 Estos cambios son consecuencia de la operación misma, la anestesia, la alteración del sensorio, la analgesia, la inmovilidad, los vendajes restrictivos y la inmovilidad relativa.

La anestesia general induce una disminución del 20 % del volumen de aire circulante, pero se produce un aumento compensador de la frecuencia respiratoria, de forma que la ventilación por minuto cambia poco. La distensibilidad pulmonar disminuye un 33 % y el suspiro es abolido por los efectos de los medicamentos narcóticos. En total disminuyen la capacidad pulmonar y todas las subdivisiones de los volúmenes pulmonares. La capacidad vital desciende a la mitad y el cambio dura dos semanas después de la anestesia general. Estas variaciones son más frecuentes después de la cirugía abdominal alta que tras operaciones en la parte inferior del abdomen o en las extremidades. La anestesia general provoca hipoxia relativa debido a desequilibrios entre ventilación y perfusión. Las áreas no dependientes del pulmón están relativamente sobreventiladas y sub-perfundidas (efecto de espacio muerto), mientras que las porciones dependientes del pulmón se encuentran relativamente sobreperfundidas y subventiladas (efecto de cortocircuito). Los mecanismos de defensa normales del pulmón (tos y acción ciliar) también son afectados por la anestesia general.

Los factores que aumentan todavía más la probabilidad de complicaciones pulmonares (tabla 57.5) comprenden el lugar de la incisión (tórax y abdomen superior), la anestesia prolongada (> 3 h), la historia de tos productiva y el consumo de cigarrillos. La obesidad, definida por exceso de peso superior al 30 % del peso corporal ideal, aumenta el trabajo de la respiración, disminuye los volúmenes pulmonares y causa hipercapnia; todos estos factores guardan relación con un mayor riesgo de complicaciones. Nunca se han definido con claridad los límites de operabilidad relacionados con la función pulmonar. No existen estudios que demuestren el nivel del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) por debajo del cual aumenta el riesgo; tampoco existe acuerdo sobre las indicaciones de las pruebas de función pulmonar preoperatorias.30 Un FEVj menor de 2 l guarda relación con el riesgo aumentado de complicaciones pulmonares; los pacientes con FEV1 de 11 es probable que necesiten apoyo ventilatorio y que desarrollen complicaciones pulmonares.

Entre los pacientes con enfermedad pulmonar quizá se pueda reducir la frecuencia de las complicaciones, si se les pide que dejen de fumar al menos algunas semanas antes de la cirugía,31 con lo que disminuyen las secreciones, el broncospasmo y los niveles circulantes de carboxihemo-globina. La broncodilatación óptima antes de la intervención quirúrgica puede requerir tratamiento a domicilio con nebulizadores o en el hospital y el uso de esteroides para los individuos con asma. Se ha demostrado que la espirometría de incentivo reduce la frecuencia de las complicaciones pulmonares y la duración de la estancia en el hospital. Se le da gran importancia a la forma física general, la nutrición y la preparación psicológica si es previsible que el paciente pase algún tiempo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) después de la cirugía. Los anestesistas conocen la conveniencia de minimizar el tiempo de anestesia, utilizar la hiperinsuflación intermitente y controlar las secreciones. Después de la operación se animará a los pacientes para que se levanten pronto de la cama, hagan respiraciones profundas, utilicen el espirómetro de incentivo y tosan. Los medicamentos narcóticos y analgésicos se deben administrar a las dosis más bajas posibles que proporcionen efectos analgésicos sin obnubilar el sensorio. Puesto que se producen complicaciones cardíacas y pulmonares hasta 7 días después de la cirugía, el médico consultor debe vigilar de cerca a los pacientes durante ese período.

Sistema hematológico

Veánse capítulos 125 y 126.

Hemoglobina y hematócrito

Tradicionalmente se ha considerado que para la cirugía los niveles óptimos de hemoglobina y hematócrito oscilan alrededor de 10 g/dl y el 30 % respectivamente. Los informes de grupos de expertos reconocen la evidencia creciente de la seguridad de los productos hematológicos transfundidos y los excelentes resultados de la cirugía en pacientes con anemia; por lo tanto, se concluye que no se debe utilizar ningún criterio aislado para apoyar la transfusión de sangre preoperatoria.32 Existen datos convincentes de que se pueden realizar intervenciones quirúrgicas en pacientes con niveles de hemoglobina por encima de 8 g/dl, e incluso con cifras tan bajas como 6 g/dl si la pérdida de sangre es inferior a 500 ml. Los riesgos de la transfusión sanguínea son bajos; existe un peligro inferior al 1 % de muerte por transfusión relacionada con el virus de la in-munodeficiencia humana (VIH) y un peligro inferior al

0,3 % de contagio de la hepatitis C (desde que en la década de los años 90 se dispuso de pruebas para detectarla); también es bajo el peligro de reacciones hemolíticas o insuficiencia cardíaca congestiva.

Se consideran aconsejables cifras de hemoglobina más altas para los pacientes mayores, para los que quizá experimenten hemorragia significativa y para quienes presenten enfermedad arterial coronaria o vascular cerebral. Se pueden aceptar niveles de hemoglobina más bajos en los pacientes con anemia crónica y volúmenes intravasculares compensados. Si se puede, la transfusión debe hacerse antes de la operación, ya que los signos de una reacción trans-fusional pueden no resultar apreciables bajo la anestesia general. El empleo más amplio de sangre autóloga, colectores de células y eritropoyetina ha reducido mucho la necesidad de transfusión de sangre procedente de bancos.33 El hematócrito óptimo para el suministro de oxígeno a los tejidos y la reología oscila alrededor del 45 %. En los pacientes con policitemia y eritrocitosis es más probable la

hemorragia y aumenta el riesgo de trombosis, por lo que conviene hacer flebotomías hasta que el hematócrito desciende al 45-50 % antes de la cirugía electiva.

Plaquetas

Los pacientes con trombocitopenia rara vez sangran, hasta que la cifra de plaquetas desciende hasta menos de 100.000/^1, y el riesgo de hemorragia depende de la intervención en los sujetos con cifras de plaquetas entre 50.000 y 100.000/^l.34 Los recuentos de plaquetas por debajo de 50.000/guardan relación con un riesgo aumentado de hemorragia. La función plaquetaria cualitativa puede estar alterada, aunque las cifras de plaquetas sean normales. Ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no este-roideos (AINE), el ácido acetilsalicílico, los antidepresivos tricíclicos, el alcohol e incluso los betabloqueantes pueden trastornar la adherencia plaquetaria. Los enfermos con uremia, enfermedad hepática, alcoholismo y leucemia pueden presentar también alteraciones cualitativas de las plaquetas. En estos casos quizá resulte útil determinar el tiempo de sangría antes de la cirugía.

Trastornos de la coagulación

Los trastornos de la coagulación son raros, ya que resulta necesaria una pérdida del 80 % de los factores para prolongar el TP o el TTP. El trastorno más común que afecta a la producción de factores de coagulación es la enfermedad hepática grave. Los pacientes con prolongación del TP y el TTP pueden ser controlados durante la operación mediante transfusiones de plasma fresco congelado y sangre completa. En casos con deficiencia de factores conocida o sospechada se debe consultar con un hematólogo para una investigación más a fondo, recomendaciones y tratamiento perioperatorio.

Trombosis venosa profunda

Todos los pacientes quirúrgicos experimentan riesgo de trombosis de venas profundas (TVP)35 (tabla 57.6). Este riesgo aumenta en los pacientes ancianos, los obesos, los fumadores, quienes padecen cáncer, los sometidos a operaciones de larga duración, aquellos con enfermedad venosa previa y quienes presentan una historia de insuficiencia cardíaca congestiva. El peligro de TVP postoperatoria depende del tipo de intervención quirúrgica y de la presencia de factores de riesgo. Se discute cuál es la profilaxis óptima para la trombosis de venas profundas. La heparina de peso molecular bajo es muy empleada por los cirujanos, quienes citan pruebas de su superioridad al placebo, a la heparina y al dextrano.36 No está claro si la heparina de peso molecular bajo es superior a los cumarí-nicos para prevenir la TVP después de intervenciones quirúrgicas mayores, entre ellas las de cirugía ortopédica. La heparina de bajo peso molecular es cara y no carece de efectos secundarios (trombocitopenia, hemorragia). En la actualidad se están realizando ensayos multicéntricos para comparar los cumarínicos con la heparina de peso molecular bajo. Los consensos de expertos apoyan el uso de heparina de peso molecular bajo (30 mg de enoxapa-rina s.c. cada 12 horas), heparina (5.000 U, s.c. cada 12 h) y warfarina [10 mg, p.o., la noche de la cirugía, seguidos

por 5 mg, p.o., diarios; la dosis se regula para obtener una relación internacional normalizada (INR) de 2,0-2,5] para la profilaxis de la TVP en los pacientes de cirugía general y ortopédica. Se discute cuál es la duración óptima de la profilaxis para la TVP. Algunos autores recomiendan mantener el cumarínico durante 6 semanas después de la operación. Como mínimo, la profilaxis se debe mantener hasta que el paciente sea capaz de caminar distancias funcionales.

Enfermedad hepática

En los pacientes con enfermedad hepática el riesgo de complicaciones guarda relación con el grado de compromiso hepático37. Los enfermos con hepatitis vírica aguda y niveles altos de enzimas hepáticas no deben ser operados hasta unas 4 semanas después de normalizarse las pruebas de función hepática. La mayoría de las intervenciones quirúrgicas alteran esas pruebas por la hipo-xia, hipercapnia, tracción, disminución del flujo sanguíneo e hipotensión portal inducida por los anestésicos. Las principales complicaciones en los pacientes con enfermedad hepática son hemorragia, infección e insuficiencia renal (sobre todo en enfermos con ictericia obstructiva secundaria a enfermedad maligna). El pronóstico de los pacientes con enfermedad hepática probablemente sea peor si presentan hipoalbuminemia, tiempo de protrombina alargado, ascitis, varices esofágicas o encefalopatía. Estos pacientes deben ser sometidos a terapia agresiva con la ayuda del gastroenterólogo, empleando manitol, lactulosa, hiperali-mentación, plasma fresco congelado, vitamina K, espiro-nolactona y otros diuréticos.

Trastornos endocrinos

El trastorno endocrino más común durante el período pe-rioperatorio es la diabetes mellitus. La mortalidad quirúrgica de los pacientes con diabetes es superior entre los que sufren además enfermedad cardíaca, son sometidos a cirugía vascular periférica o presentan lesión de órganos terminales (neuropatía autónoma o nefropatía) como consecuencia de la diabetes. La neuropatía del sistema autónomo cardíaco puede disminuir la capacidad de percibir el dolor torácico postoperatorio, y estos pacientes quizá sean incapaces de crear una respuesta cardíaca adecuada frente a la supresión miocárdica inducida por la anestesia. En los pacientes con diabetes son más probables la retención urinaria, la retención gástrica y la aspiración pulmonar. La cirugía impone una carga adicional al paciente diabético, lo que conduce a variaciones amplias de los niveles de glucemia, cambios de volumen, anomalías electrolíticas (sobre todo hipopotasemia e hiperpotasemia) y alteraciones del equilibrio acidobásico.38

El objetivo del tratamiento consiste en controlar la glucemia a lo largo del período de estrés quirúrgico. La cifra de glucemia depende de un número de factores con acciones opuestas. De modo habitual los pacientes no comen bien, lo que reduce la necesidad de insulina y permanecen inactivos, lo cual aumenta esa necesidad. Durante la cirugía se eleva la secreción de catecolaminas, glucagón y cortisol, que aumenta en forma dramática las necesidades de insulina. El efecto neto es una hiperglucemia frecuente durante la cirugía. De modo habitual, el objetivo consiste en mantener el nivel de glucemia por debajo de 250 mg/dl. En los pacientes dependientes de la insulina se debe administrar entre la mitad y las dos terceras partes de la dosis habitual de insulina de acción intermedia la mañana de la cirugía, y los niveles de glucosa se vigilan cada dos horas durante la intervención quirúrgica para ajustar la dosis de insulina de cobertura. En los pacientes con diabetes lábil se puede conseguir mejor control mediante perfusión de insulina iniciada pocas horas antes de la cirugía. La velocidad de perfusión inicial es de 2 U de insulina por hora, pero esta dosis se puede ajustar según los niveles séricos de glucosa. Para evitar la hipoglucemia se administra al mismo tiempo una perfusión de dextrosa en el otro brazo. Las velocidades de perfusión se ajustan de acuerdo con los niveles de glucemia (prueba con tira reactiva). Para los pacientes con diabetes que toman hipoglucemiantes orales, el fármaco oral se interrumpe el día antes de la cirugía y el paciente es controlado con insulina, como en los casos de diabetes dependiente de la insulina.

Esteroides

Los pacientes que toman corticoides pueden experimentar riesgo de insuficiencia del eje hipotálamo-hipófisis-su-prarrenal cuando se enfrentan al estrés de la cirugía. Se han publicado casos de colapso cardiovascular en enfermos con insuficiencia suprarrenal debida a los esteroides. Quienes toman esteroides, han consumido esteroides de acción prolongada o tomaron esteroides durante más de una semana a lo largo del año previo, quizás experimenten un riesgo aumentado de supresión yatrogénica del eje. Se debe prestar atención al tratamiento de estos pacientes con esteroides intravenosos a “dosis para el estrés” durante la intervención quirúrgica. Una revisión crítica de la literatura sobre esteroides “a dosis para el estrés” encontró que pocos estudios cumplían los criterios diagnósticos de insuficiencia suprarrenal yatrogénica.39 Además, los estudios sobre pacientes con aloinjertos renales que han evaluado la función suprarrenal, encontraron que los pacientes bajo tratamiento con prednisona durante largos períodos de tiempo presentaban respuesta suprarrenal normal al estímulo con hormona adrenocorticotrópica (ACTH), lo que sugiere conservación de la función suprarrenal. Para los pacientes con riesgo de supresión del eje suprarrenal puede ser útil la prueba del Synacthen® “corta”. Si la cifra de cortisol del paciente aumenta al doble, una hora después de administrar 250 !xg de ACTH por vía intravenosa o intramuscular, o si el nivel de cortisol se encuentra entre 17 y 20 !xg/dl, es probable que la función suprarrenal permanezca intacta. Si se decide tratar al paciente de forma empírica con esteroides “a dosis para el estrés”, se debe administrar succinato sódico de hidrocortisona o un preparado equivalente a dosis de 100 mg, por vía intravenosa, cada 6 horas durante 24 horas, que se irá disminuyendo en un 50 % hasta que el paciente pueda tomar la dosis habitual de esteroides.

Sistema renal

La insuficiencia renal aparecida durante el período peri-operatorio guarda relación con morbididad y mortalidad significativas. Un estudio de metaanálisis comunicó que los únicos predictores importantes de necrosis tubular aguda postoperatoria eran las cifras altas preoperatorias de creatinina y nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y la realización de una intervención de cirugía vascular mayor.40 Los individuos con depleción de volumen, ancianos, sépticos o sometidos a una operación de cirugía mayor, experimentan un riesgo aumentado de necrosis tubular aguda perioperatoria. La morbididad y mortalidad se deben a sepsis, coagulopatía y trastornos del volumen y los electrólitos. Los anestesistas se preocupan por evitar esta complicación, sobre todo en pacientes con aclaramiento de creatinina por debajo del 50 %. Los enfermos bajo hemodiálisis crónica o diálisis peritoneal pueden ser operados sin peligro, pero la diálisis debe finalizar 6 horas o más antes de la cirugía, debido a los efectos anticoagulantes de la heparina añadida al diali-zado.

Nutrición

La cirugía puede transformar una subnutrición ligera en una desnutrición grave, con el riesgo consiguiente de un trastorno de la cicatrización de las heridas, inmunodefi-ciencia e incapacidad para hacer frente a la infección. Los pacientes con traumatismo múltiple o pancreatitis, y los que no pueden comer durante 7 a 10 días experimentan mayor probabilidad de desnutrición perioperatoria. El Veterans Administration Parenteral Nutrition Cooperative Study encontró que la mortalidad y los porcentajes de complicaciones en los pacientes que recibían nutrición parenteral total (NPT) eran similares a los de los contro-les.41 Los autores concluyeron que la conveniencia de NPT se debe considerar en los pacientes con desnutrición intensa o cuando resulta necesario mantener el tracto gastrointestinal en reposo durante 7 a 10 días en sujetos normalmente nutridos, o durante 5 días si existía desnutrición previa.

Conclusión

Cada vez se les pide más a los médicos de familia que participen en la atención del paciente durante el período pe-rioperatorio. En general los resultados de la cirugía y la anestesia han mejorado mucho, incluso entre pacientes ancianos con buen estado de salud. Sin embargo, siguen existiendo categorías de pacientes con alto riesgo de resultados adversos, sobre todo aquellos con enfermedad cardiovascular sometidos a cirugía vascular periférica o con peligro de complicaciones pulmonares, sepsis o fracaso renal. La atención médica al paciente quirúrgico debe ser individualizada, con el fin de que llegue al quirófano en la mejor condición posible, y debe continuar tras la cirugía.

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