Atención al paciente con fatiga: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Todo individuo experimenta fatiga de forma periódica como resultado de un trabajo físico duro o de la falta de descanso. La fatiga, la falta de energía y la laxitud son síntomas que los pacientes experimentan con frecuencia acompañando a algunas de las numerosas enfermedades que pueden provocarlos. El paciente que refiere fatiga crónica constituye un problema difícil para el médico de familia, dado que existen numerosas explicaciones posibles para dicho síntoma. Esta dificultad se ve agravada por el carácter subjetivo de la molestia y por la gravedad potencial de algunas de las enfermedades incluidas en el diagnóstico diferencial.

Antecedentes

La fatiga es común en la población general y está presente en al menos el 20 % de los pacientes que visitan al médico de familia.1,2 Las revisiones basadas en la comunidad indican que hasta el 50 % de la población comunica fatiga al ser preguntada.2,3 La fatiga es responsable en EE.UU., de alrededor de siete millones de consultas, con un coste aproximado de mil millones de dólares anuales.4 Valdini et al encontraron que el 58 % de los pacientes del médico de familia con un síntoma principal de fatiga seguían quejándose de ella un año después de la visita inicial.5 La fatiga crónica con duración superior a 6 meses presenta una pre-valencia en la población de 1.775/100.000 a 6.321/100.0001. La fatiga representa sobre todo una de las quejas más comunes entre los pacientes del médico de familia, con independencia de la composición y el nivel cultural de la población atendida. La evaluación sistemática, organizada y eficaz de estos pacientes representa una tarea esencial para todos los médicos de familia.

Aunque la fatiga es un trastorno común y con frecuencia persistente, muchos pacientes con fatiga crónica son imposibles de clasificar desde el punto de vista diagnóstico. Durante siglos, los médicos han estado sumidos en la confusión debido a las dificultades inherentes a la evaluación

de los pacientes con fatiga crónica. Se han definido síndromes clínicos para explicar la fatiga crónica como febrícula, neurastenia, agotamiento nervioso, síndrome de Da-Costa, brucelosis crónica, hipoglucemia, síndrome alérgico total, candidiasis crónica e infección crónica por el virus de Epstein-Barr.6 En 1987, los Centers for Disease Control (CDC) norteamericanos establecieron la definición clínica del síndrome de fatiga crónica.7,8 Se han propuesto definiciones similares en el Reino Unido y Australia.9,10 Cabe esperar que tales definiciones faciliten la investigación clínica de las causas y de los tratamientos más satisfactorios para este problema. El presente capítulo revisa el diagnóstico diferencial biopsicosocial, orientado por sistemas, de la fatiga, y describe una metodología práctica para evaluar y ayudar a los pacientes que presentan dicho síntoma.

Síntomas

¿Qué características presentan los pacientes que refieren fatiga al médico de familia? Existe una distribución bimodal de la edad de los pacientes, con un pico entre los 15 y 24 años y un segundo pico ligeramente después de los 60 años. Las mujeres suelen referir fatiga a sus médicos al menos dos veces más que los varones,3,5-8,11,12 lo que podría explicarse por la mayor incidencia real de fatiga entre ellas, porque resulta más probable que comuniquen su sensación de fatiga al médico o porque los médicos son más receptivos a la manera de comunicar su fatiga. Los pacientes fatigados tienden a obtener puntuaciones más bajas que los no fatigados en las pruebas que determinan la actividad física. También obtienen puntuaciones significativamente mayores en los instrumentos estandarizados para medir la ansiedad y la depresión, y experimentan mayor probabilidad de ser diagnosticados de esos trastornos a lo largo de la

vida.12-14

Resulta útil considerar la manifestación clínica de fatiga en diferentes contextos, según la forma en que el paciente describe el problema. Algunos pacientes experimentan fatiga como parte de un complejo sintomático mayor, en el que la fatiga sólo se identifica mediante una historia detallada o cuando el médico realiza una revisión sistemática de los síntomas. Otros sujetos refieren la fatiga como queja principal. Un tercer grupo de pacientes acude al médico con preguntas específicas relacionadas con el síndrome de fatiga crónica. Rara vez se consulta al médico por fatiga aguda cuando se conoce su motivo. Por ejemplo, un paciente que está experimentando un proceso vírico común, generalmente supone que la fatiga forma parte del complejo sintomático y es poco probable que le preocupe lo suficiente como para consultar al médico. Estos pacientes no acudirán al médico de familia refiriendo fatiga, pero admitirán haberla experimentado en una revisión de los síntomas. Así pues, en estos casos la fatiga representa un síntoma secundario.

La mayoría de los estudios que han valorado la fatiga en el ámbito de la medicina de familia evaluaron sólo a aquellos pacientes en los que era el síntoma primero o principal. Un síntoma de este tipo suele hacer que el médico realice un amplio diagnóstico diferencial de los procesos patológicos capaces de producir fatiga como manifestación principal. En esta situación resulta esencial la capacidad de realizar tal diagnóstico diferencial amplio con buena relación coste/efectividad.

El síndrome de fatiga crónica ha sido objeto de gran publicidad en los medios de comunicación no especializados. Por este motivo, un número variable de pacientes acude a su médico con preguntas sobre el tema. Por ello es importante que el médico de familia conozca los criterios diagnósticos del síndrome de fatiga crónica y se familiarice con los últimos avances en este campo.

Diagnóstico

Pocos problemas de los pacientes ilustran la falta de adecuación del modelo biomédico de diagnóstico con más claridad que la fatiga. El modelo diagnóstico que examina los síntomas del paciente e intenta determinar su causa para después aplicar un plan terapéutico a esa causa es el denominado modelo epidemiológico. El modelo biomé-dico tradicional de diagnóstico es fundamentalmente epidemiológico. El modelo de diagnóstico basado en los sistemas, en vez de intentar identificar la causa, trata de reconocer los síntomas y factores asociados que facilitan la comprensión y el tratamiento de las molestias referidas por el paciente. El diagnóstico de sistemas puede estar constituido por un enfoque biomédico del paciente, pero necesariamente ha de incluir también aspectos familiares, comunitarios y socioculturales. A continuación se presenta un enfoque diagnóstico basado en los síntomas cuando un paciente refiere fatiga como síntoma secundario o principal o en relación con un síndrome de fatiga crónica.

Fatiga como síntoma secundario

Muchos de los problemas valorados con mayor frecuencia por los médicos de familia son trastornos que pueden asociarse con fatiga. Los procesos médicos crónicos como la diabetes, los fármacos prescritos con frecuencia como los antihipertensivos, los trastornos agudos como las hepatitis víricas, los cambios fisiológicos como el embarazo, y las situaciones estresantes de la vida como un divorcio, pueden asociarse a fatiga. En tales casos la fatiga se suele identificar como un síntoma secundario y, desde el punto de vista diagnóstico, tiene una importancia relativamente escasa. Sin embargo, desde el punto de vista de los sistemas, el médico de familia ha de interesarse por el grado en que la fatiga del paciente interfiere con la realización de su trabajo, las relaciones familiares, la actividad física o la sexual. El enfoque basado en los sistemas requiere que el médico se interese tanto por los efectos de los síntomas como por su causa. Por consiguiente, cuando la fatiga es un síntoma secundario, su importancia reside en el efecto que ejerce sobre el estilo de vida del paciente y sobre la capacidad para enfrentarse al trastorno subyacente.

Fatiga como síntoma principal

Pocas situaciones clínicas ejercitan más a fondo las capacidades del médico de familia que el paciente con un síntoma principal de fatiga inexplicada. La tabla 55.1 enumera algunos de los problemas médicos y psicosociales que con más frecuencia provocan fatiga como síntoma principal. La evaluación de cada paciente se inicia con la realización de una historia médica meticulosa y organizada. Ésta debe incluir una historia psicosocial detallada que recoja síntomas de depresión, trastornos del sueño, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias e historia marital y sexual.

Las causas más frecuentes de fatiga como manifestación inicial ante un médico de familia son la depresión, el estrés, los procesos médicos crónicos y las reacciones medicamentosas (capítulos 31, 32, 60 y 61). La historia también debe incluir información sobre otros síntomas de procesos como la anemia, el hipotiroidismo y los trastornos cardíacos.

La anamnesis completa se debe acompañar de una exploración física minuciosa. Las regiones de especial importancia durante la valoración son la glándula tiroides, el sistema cardiovascular, el recto y la pelvis, así como una exploración completa del estado mental para detectar la presencia de signos asociados de depresión o trastornos de ansiedad.

Las pruebas de laboratorio del paciente que se presenta con fatiga crónica, aunque deben tenerse en cuenta, resultan útiles en pocos casos. Sugarman y Berg hallaron que las pruebas de laboratorio tuvieron utilidad para confirmar el diagnóstico en sólo 9 de 118 pacientes con fatiga en una consulta universitaria de medicina de familia.15 La evaluación correcta de laboratorio debe estar guiada por la anamnesis y por la exploración física. En la mayoría de los pacientes tal evaluación debe incluir recuento sanguíneo completo, perfil bioquímico y velocidad de sedimentación globular (como prueba de cribado para enfermedades inflamatorias) y niveles de hormonas tiroideas (para descartar el hipotiroidismo). La necesidad de otras pruebas complementarias como la radiografía de tórax, el electrocardiograma, el análisis de orina y la prueba cutánea con tuberculina dependerá de los datos proporcionados por la anamnesis y la exploración física.

Los pacientes en los que no se identifique rápidamente la causa de la fatiga deberán ser evaluados con gran cuidado desde el punto de vista familiar. Una evaluación de este tipo puede incluir una reunión familiar concertada, la elaboración de un genograma de la familia o la utilización de otros instrumentos de valoración familiar. Junto con ella se debe incorporar la valoración de la historia laboral, del entorno vital y de las circunstancias sociales y económicas.

Síndrome de fatiga crónica

La definición de los CDC del síndrome de fatiga crónica aparece recogida en la tabla 55.2.7 El objetivo de establecer estos criterios diagnósticos fue identificar un subgrupo de pacientes con fatiga en el que llevar a cabo futuros trabajos de investigación. Los proyectos de investigación se han

centrado desde entonces en la adquisición de más conocimientos sobre los pacientes que cumplen tales criterios diagnósticos. Debido a las similitudes evidentes con la mononucleosis infecciosa, algunos estudios han investigado la asociación con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB). Aunque estos trabajos siguen en curso, la mayoría de los datos sugieren que la alteración de la inmunidad mediada por el VEB refleja sólo los cambios inmunitarios generalizados presentes en los individuos con fatiga crónica. No existen pruebas suficientes para establecer una asociación clínica significativa entre el VEB y el síndrome de fatiga crónica.16-18 Tampoco hay evidencia de secuencias de ADN retrovírico en pacientes con fatiga crónica.19 Un segundo foco de investigación ha sido la función inmune de los pacientes con síndrome de fatiga crónica. Aunque se han asociado anomalías inmunitarias cuantificables con este síndrome, no se ha obtenido un patrón definido a partir de los diferentes estudios.17 Un tercer campo de investigación en curso ha sido el intento de asociar las enfermedades del tejido conjuntivo y autoinmunes con el síndrome de fatiga crónica. Sólo se ha indentificado un número reducido de pacientes con autoanticuerpos anormales, sin poder establecer con claridad una asociación con las enfermedades autoinmunes.17 Los criterios de síndrome de fatiga crónica propuestos por los CDC se han comparado con los británicos y los australianos, y parece que los tres sistemas identifican en gran parte la misma cohorte de pa-cientes.20 Al parecer los pacientes que presentan este síndrome no forman un grupo homogéneo y en la mayoría de los aspectos no son distintos a otros sujetos con fatiga crónica.21

También está claro que la fatiga crónica es mucho más común que su síndrome. Menos del 5 % de los pacientes que acuden al médico de familia con fatiga crónica cumplen en último término los criterios diagnósticos del sín-drome.1,8 Los sujetos que visitan al médico de familia preocupados por el síndrome de fatiga crónica plantean un problema complejo. Algunos de ellos buscan simplemente información, un deseo que se puede satisfacer respondiendo sus preguntas y proporcionando material informativo. Muchos pacientes preocupados por el síndrome de fatiga crónica no satisfacen los criterios enumerados en la tabla 55.2 para establecer el diagnóstico. Esas personas requieren una estrategia diagnóstica biopsicosocial por parte del médico.

La evaluación del paciente debe comenzar con una historia clínica y una exploración física completas. La mayoría de estas personas han visitado antes a otros médicos por la misma causa, y se deben obtener copias de los historiales médicos previos. En la visita inicial resulta imperativo que el médico determine con detalle la forma como la fatiga crónica ha afectado la vida del paciente. Se debe llevar a cabo una evaluación cuidadosa de la familia, si es posible incluyendo entrevistas con los familiares. Aunque los pacientes con fatiga crónica presentan una prevalencia elevada de depresión, trastornos de ansiedad, trastornos psi-cosomáticos y disfunciones familiares, quizá no se muestren dispuestos a comentar los aspectos psicosociales al principio del proceso asistencial. Dado que la evaluación biomédica no suele proporcionar un diagnóstico definitivo, resulta fundamental iniciar la evaluación psicosocial en la primera visita. Los pacientes deben ser visitados con frecuencia; la evaluación de laboratorio ha de incluir las pruebas descritas previamente para el sujeto con fatiga crónica como síntoma principal. Las pruebas diagnósticas inmunológicas o autoinmunes extensas por ahora tienen escasa justificación y las pruebas específicas de laboratorio dependerán en cada caso de los datos proporcionados por la anamnesis y la exploración física.

Tratamiento

En el modelo epidemiológico, el tratamiento comienza después de establecer un diagnóstico correcto. La asistencia de los pacientes con fatiga como síntoma principal requiere un enfoque por sistemas. La atención de los pacientes cuyo síntoma principal es la fatiga exige del médico una exploración sistemática, es decir, hacer el mayor hincapié posible en un diagnóstico diferencial amplio. En primer lugar, el médico debe realizar una primera visita para ayudar al paciente a enfrentarse con su sintomatología de la mejor manera posible. A continuación se exponen los principios básicos de un plan terapéutico de sistemas para el paciente con fatiga crónica como síntoma principal:

1. Los médicos deben interesarse por los efectos de la fatiga del paciente tanto como por su causa. La identificación de los efectos de la sintomatología sobre la vida del paciente es un paso fundamental para comprender dicha sintomatología e iniciar el tratamiento.

2. El médico debe explicar al paciente en la primera visita que las causas más frecuentes de fatiga como motivo de consulta a los médicos de familia son la depresión y los problemas psicosociales. Los médicos deben averiguar lo que tal información significa para el paciente y si éste piensa que los aspectos psicosociales pueden desempeñar algún papel en su proceso.

3. El médico debe comentar las demás causas habituales de fatiga con el paciente en la primera visita, y pedirle que piense en dichas posibilidades durante el intervalo entre la visita inicial y la primera visita de seguimiento. En esta última, el médico puede preguntarle al paciente si ha tenido la oportunidad de considerar las posibles causas de su fatiga y si ha descubierto algún aspecto nuevo del problema.

4. El médico debe volver a comentar los aspectos familiares, laborales, psicosexuales y relacionados con el abuso de sustancias en cada consulta de seguimiento. Este intercambio de información puede llevarse a cabo durante el transcurso de la evaluación biomédica detallada de los sistemas del paciente. Incluso en el caso de que la fatiga esté “producida” por un trastorno físico, puede tener efectos importantes en el plano familiar y laboral.

5. El médico debe considerar la conveniencia de reunir a la familia para analizar sus actitudes e ideas. Este punto es especialmente importante si el paciente está casado o convive con otra persona.

6. El médico debe ser capaz de comentar el agotamiento profesional, la insatisfacción con el trabajo y otros aspectos que no forman parte del modelo biomédico habitual de razonamiento sobre los problemas de los pacientes. Puede resultar útil proporcionar a los pacientes copias de artículos publicados sobre la fatiga.

7. Si el médico cree que existe un problema psicoso-cial de gran importancia, relacionado con el trastorno del paciente, aunque éste sea incapaz de aceptar tal hecho, la investigación biomédica debe realizarse de forma lenta y programada a lo largo de diferentes consultas de seguimiento, permitiendo que la relación médico-paciente sea más profunda y que sigan teniendo lugar discusiones sobre los aspectos psicosociales.

8. El médico de familia sólo debe remitir al paciente a otro especialista cuando sea necesario, y sólo con un fin bien especificado. Es esencial comunicarse con el especialista por adelantado y evitar remisiones de pacientes a profesionales sin preparación suficiente en temas psicosociales.

9. Los resultados de las investigaciones sugieren que el reposo prolongado suele ser más perjudicial que beneficioso para los pacientes con fatiga crónica. En algunos estudios, un programa de actividad gradual ha conseguido mejorar el estado funcional de los pacientes.21

En resumen, la fatiga aguda puede constituir la manifestación inicial de numerosas enfermedades importantes. La fatiga crónica, a pesar de que plantea un diagnóstico diferencial biomédico extenso, requiere una estrategia amplia por sistemas para mejorar el diagnóstico y el tratamiento. Aunque pocas manifestaciones iniciales suponen un reto mayor para el médico de familia, también son pocos los trastornos clínicos que requieren con más urgencia el planteamiento diagnóstico biopsicosocial amplio que puede proporcionar el médico de familia.

Bibliografía

1. Buchwald D, Umah P, Umali J, Kitch P, et al. Chronic fatigue and the chronic fatigue syndrome: prevalence in a Pacific Northwest health care system. Ann Intern Med 1995; 123(2): 81-8.

2. Kroenke K, Wood DR, Mangelsdorf D, Meier NJ, Powell JB. Chronic fatigue in primary care. JAMA 1988; 260: 929-34.

3. Pawlikowska T, Chalder T, Hirsch SR, Wallace P, et al. Population based study of fatigue and psychosocial distress. BMJ 1994; 308: 763-6.

4. Ruffin MT, Cohen M. Evaluation and management of fatigue. Am Fam Physician 1994; 50: 625-32.

5. Valdini AF, Steinhardt S, Valicenti J, Jaffe A. One year follow-up of fatigued patients. J Fam Pract 1988; 26: 33-8.

6. Straus SE. The history of chronic fatigue syndrome. Rev Infect Dis 1991; 13 Suppl 1: S2-7.

7. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988; 108: 387-9.

8. Manu P, Lane TJ, Matthews DA. The frequency of chronic fatigue syndrome in patients with persistent fatigue. Ann Intern Med 1988; 109: 554-6.

9. Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JE, Borysiewicz LK, et al. A report-chronic fatigue syndrome: guidelines for research. J R Soc Med 1991; 84: 118-21.

10. Lloyd AR, Hickie J, Boughton CR, Spencer O, Wakefield D. Prevalence of chronic fatigue syndrome in an Australian population. Med J Aust 1900; 153: 522-8.

11. Shahar E, Lederer J. Asthenic symptoms in a rural family practice. J Fam Pract 1990; 31: 257-62.

12. Kirk J, Douglass R, Nelson E, Jaffe J, et al. Chief complaint of fatigue: a prospective study. J Fam Pract 1990; 30: 33-41.

13. Cathebras PJ, Robbins JM, Kirmayer LJ, Hayton BC. Fatigue in primary care: prevalence, psychiatric comorbidity, illness behavior, and outcome. J Gen Intern Med 1992; 7: 276-86.

14. Kronke K, Spitzer RL, Williams JBW, Linzer M, et al. Physical symptoms in primary care: predictors of psychiatric disorders and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3: 774-9.

15. Sugarman JR, Berg AD. Evaluation of fatigue in a family practice. J Fam Pract 1984; 19: 643-7.

16. Jones JF. Serologic and immunologic responses in chronic fatigue syndrome with emphasis on the Epstein-Barr virus. Rev Infect Dis 1991; 13 Suppl 1: S26-31.

17. Buchwald D, Komaroff AL. Review of laboratory findings for patients with chronic fatigue syndrome. Rev Infect Dis 1991; 13 Suppl 1: S12-18.

18. Sumaya CV. Serologic and virologic epidemiology of Epstein-Barr virus: relevance to chronic fatigue syndrome. Rev Infect Dis 1991; 13 Suppl 1: S19-25.

19. Khan AS, Heneine WM, Chapman LE, Gary HE, et al. Assessment of retrovirus sequence and other possible risk factors for chronic fatigue syndrome. Ann Intern Med 1993; 118: 241-5.

20. Bates DW, Buchwald D, Lee J, Kith P, et al. A comparison of case definitions of chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis 1994; 18 Suppl 1: S11-15.

21. Buttler S, Chalder T, Ron M, Wessley S. Cognitive behavior therapy in chronic fatigue syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 153-8.