Atención a los pacientes en fase de recuperación de la adicción al alcohol o las drogas

Aspectos generales

Se ha escrito poco sobre la atención a los pacientes que se están recuperando de la adicción al alcohol o las drogas. Puesto que muchos problemas médicos se resuelven al dejar de consumir drogas y alcohol, es razonable esperar algunos meses antes de tratar las anomalías médicas menos graves. Los pacientes en fase de recuperación deben ser vigilados para comprobar la abstinencia continuada de drogas y alcohol. Algunas preguntas breves pueden facilitar la evaluación (tabla 60.2). Los individuos participantes en programas de recuperación activa contestarán estas preguntas con claridad. Si se encuentran presentes familiares, se les debe interrogar sobre lo que está haciendo el paciente. El soporte positivo es imprescindible para los pacientes, aunque hayan recaído. El médico debe resaltar la necesidad de información exacta sobre el abuso de drogas para prevenir efectos secundarios graves cuando se prescriben medicamentos.

En potencia, cualquier medicamento puede causar una recaída, sobre todo los modificadores del humor. La prescripción de fármacos puede provocar una recidiva al disminuir la “resistencia” del paciente o por causar adicción. Las normas siguientes se aplican a pacientes con historia de adicción a las drogas o el alcohol.

1. Siempre que sea posible utilice tratamientos no farmacológicos. Anime a los pacientes a que hagan ejercicio, mediten e introduzcan cambios en la dieta; utilice la acupuntura o la biorretroalimentación antes de prescribir medicamentos.

2. Evite las benzodiacepinas y los narcóticos. Si son necesarios, se debe vigilar cuidadosamente al paciente con visitas periódicas de seguimiento.

3. Actúe con precaución al prescribir medicamentos que puedan actuar como “indicios”, por ejemplo inhaladores para un adicto previo a la cocaína intranasal.

4. Emplee fármacos “alternativos”, como antidepresivos para el dolor crónico o buspirona para la ansiedad, puesto que tienen menos potencial de adicción.

5. Elija medicamentos con efectos secundarios posiblemente beneficiosos, como betabloqueantes para tratar la hipertensión, puesto que disminuyen la ansiedad común durante la primera fase de la recuperación.

6. Tenga en cuenta que el consumo previo de alcohol y drogas quizás haya aumentado la sensibilidad del paciente a los fármacos. Se necesita una evaluación concienzuda, centrada en las posibles complicaciones específicas de la adicción previa. Los adictos a drogas inyectables deben evaluarse en busca de hepatitis o infección por VIH.

7. Antes de prescribir medicamentos, dé tiempo a que se resuelvan de manera espontánea las anomalías médicas relacionadas con el síndrome de abstinencia y la primera fase de la recuperación.

8. Anticipe los cambios normales que tienen lugar durante la recuperación e informe al paciente sobre ellos, con lo que disminuirá la probabilidad de preocupaciones injustificadas y de que se soliciten medicamentos.

Tratamiento de enfermedades específicas

Enfermedad por VIH

La enfermedad por VIH es una complicación frecuente del abuso de drogas inyectables. La mayoría de los adictos a las drogas intravenosas consumen también alcohol. El empleo de fármacos antivíricos para tratar la enfermedad por VIH puede plantear problemas en los pacientes que abusan del alcohol y las drogas. Dado que la didanosina (ddi) y la zalcitabina (ddc) pueden causar pancreatitis, no son recomendables en los alcohólicos activos ni en los pacientes con historia de pancreatitis. La lamivu-dina es un análogo sintético nuevo de los nucleósidos, que sólo rara vez (< 0,5 %) produce pancreatitis en los adultos.32 Los pacientes que reciben zidovudina (AZT) pueden experimentar insomnio, malestar general, molestias gastrointestinales y cefaleas. Se pueden confundir estos síntomas con los de la abstinencia de opiáceos, por lo que tales pacientes deben ser informados sobre los efectos secundarios antes de iniciar la terapia con zidovudina. Los inhibidores de la proteasa parecen tener menos toxicidad que otros fármacos antivíricos y pueden representar una buena opción para los pacientes con historia de pancreatitis cró-nica.33 Son metabolizados en el hígado por el sistema en-zimático P450 y pueden provocar problemas en los pacientes bajo mantenimiento con metadona. Los preparados de ritonavir contienen alcohol y producen una reacción marcada en los pacientes que toman disulfiram. También pueden provocar una recaída en los pacientes que se encuentran en fase de recuperación. Enfermedades respiratorias Los antitusígenos y antigripales de venta libre o con receta pueden suponer un riesgo de recaída para los pacientes en fase de recuperación si contienen alcohol o codeína. El dextrometorfano es tan eficaz como la codeína para suprimir la tos y carece de propiedades adictivas. La seudoefe-drina es un estimulante y resulta en potencia peligrosa para los adictos previos a la cocaína. La mayoría de los antihistamínicos son sedantes y tienen algún riesgo de abuso o de producir una recaída. Los síntomas alérgicos se pueden tratar con antihistamínicos no sedantes más nuevos, como el astemizol o la loratidina. Ambos fármacos son metabolizados por el hígado y están contraindicados en pacientes con enfermedad hepática grave, debido a que en tales casos pueden causar arritmias cardíacas.34 La fexofenadina no es metabolizada por el hígado y puede ser un antihistamínico preferible para los pacientes con enfermedad hepática significativa. Los esteroi-des intranasales se pueden emplear para la rinitis alérgica, pero se deben prescribir con precaución a los adictos previos a la cocaína intranasal. Atención a los pacientes que continúan consumiendo drogas El tratamiento de cualquier problema médico es difícil en los pacientes que abusan de las drogas y el alcohol. El objetivo primario debe ser ayudar a estas personas en lo que respecta al abuso de drogas y alcohol. La recomendación de interrumpir el consumo de esas sustancias por parte de un médico interesado y sin prejuicios puede resultar eficaz, sobre todo si tal recomendación se relaciona con el problema médico para el que el paciente solicitó ayuda. Se animará a los pacientes para que se incorporen a un programa de tratamiento de la adicción. La mayoría de tales pacientes pueden ser tratados en régimen ambulatorio, a menos que presenten anomalías médicas o psiquiátricas importantes. La desintoxicación puede exigir un período breve de hospitalización. Si a un médico le resulta incómodo tratar pacientes que continúan consumiendo drogas, es preferible que los envíe a otro médico. Para prevenir una reacción grave o potencialmente fatal, causada por el consumo simultáneo de alcohol o drogas, el médico debe actuar con precaución extrema cuando prescribe cualquier medicamento a pacientes adictos a las drogas o el alcohol. La falta de cumplimiento del régimen prescrito constituye un problema importante en los individuos que siguen abusando del alcohol y las drogas. Bibliografía 1. Schulz JE. Illicit drugs of abuse. Prim Care 1993; 20: 221-30. 2. Goldfrank LR, Hoffman RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med 1991; 20: 165-75. 3. Boehrer JD, Moliterno DJ, Willard JE, Hillis LD, Lange RA. Influence of labetolol on cocaine-induced coronary vasoconstriction in humans. Am J Med 1993; 94: 608-10. 4. Hollander JE, Hoffman RS, Gennis P, et al. Prospective multicenter evaluation of cocaine-associated chest pain. Acad Emerg Med 1994; 1: 330-9. 5. McNagny SD, Parker RM. High prevalence of recent cocaine use and the unreliability of patient self-report in an innercity walk-in clinic. JAMA 1992; 267: 1106-8. 6. Trabulsy ME. Cocaine washed out syndrome in a patient with acute myocardial infarction. Am J Emerg Med 1995; 13: 538-9. 7. Rubin RB, Neugarten J. 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Los médicos de familia se encuentran con numerosos trastornos no malignos que cursan con dolor crónico, como la jaqueca, la neuralgia del trigémino, las lesiones cervicales, los problemas de la región lumbar, la artrosis y la neuropatía periférica. El tratamiento del dolor crónico es difícil, ya que los síntomas del paciente quizá no puedan confirmarse mediante la exploración física, las pruebas de laboratorio u otros procedimientos diagnósticos. El dolor crónico representa una interacción compleja de factores fisiológicos, psicológicos, sociales y espirituales, y sólo se pueden medir algunos de ellos. El tratamiento efectivo del dolor crónico requiere tener en cuenta su complejidad y una relación médico-paciente respetuosa y confiada. Teoría de la barrera de control para explicar la transmisión del dolor La experiencia del dolor se inicia con la estimulación de los nociceptores existentes en la piel, el tejido celular subcutáneo, las vísceras, los músculos, el periostio, las articulaciones, etc. Las interneuronas situadas en la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal determinan si los impulsos procedentes de los nociceptores serán transmitidos o no al resto del sistema nervioso central (SNC). Esta acción constituye la base de la teoría de la barrera de control para explicar la transmisión del dolor, según la cual otros estímulos periféricos (p. ej., tacto) pueden modificar la transmisión y, por lo tanto, la percepción del dolor al cerrar la barrera al nivel de la interneu-rona.1 A través de este mecanismo, los sistemas centrales de control del cerebro pueden potenciar o atenuar las transmisiones nociceptivas para modificar la percepción del dolor. La teoría de la barrera de control puede explicar el mecanismo de acción de técnicas como la acupuntura, la estimulación nerviosa externa transcutánea (ENET) y algunos de los métodos cognitivos y conductuales utilizados en pacientes con dolor crónico.1