Asistencia gestionada en Estados Unidos

La década de los años 90 es un período de reestructuración en la medicina estadounidense. Con anterioridad a este período, la forma predominante de práctica médica en EE.UU. era la práctica privada independiente. No sólo los despachos médicos sino también los hospitales, los laboratorios, las farmacias, y las clínicas de radiología y de fisioterapia, entre otras, eran propiedades y funcionaban como empresas independientes. Un problema médico grave, como una fractura de cadera o una neumonía, podía dar lugar según las distintas compañías a 30 facturas diferentes. La forma predominante de pago era la de pago por servicio. Alrededor de 1990, las entidades responsables del pago sanitario, fundamentalmente las empresas y el gobierno, se mostraron intolerantes ante la falta de control de los costes sanitarios y comenzaron a pedir unos sistemas de cuidados más organizados y unos gastos sanitarios más predecibles. La atención gestionada, que ha existido en EE.UU. desde los años 30, se convirtió de forma repentina en la respuesta para organizar el sistema de atención sanitaria.

La atención gestionada se define como “un sistema para la provisión de servicios sanitarios dentro de una red definida de proveedores sanitarios, a los que se otorga la responsabilidad de gestionar y de proporcionar una atención sanitaria de calidad y con una buena relación coste-efecti-vidad”.1 Este capítulo revisa los orígenes y la evolución de la asistencia gestionada en EE.UU., sus modelos actuales, el papel de los médicos de familia, las consideraciones prácticas para unirse a una organización de atención gestionada, la gestión de la enfermedad, los aspectos de calidad, los resultados finales y las implicaciones para el futuro.

Evolución de la asistencia gestionada

La asistencia gestionada es casi tan antigua como los seguros sanitarios en EE.UU., originándose ambas durante la década de los años 20. En 1929, dos médicos californianos

de Los Ángeles (Ross y Loos) firmaron un contrato, por una cuantía preestablecida, para proporcionar servicios sanitarios globales a 2.000 empleados de una compañía de aguas. Éste es el primer plan sanitario pagado previamente continuo que existió en América, siendo este plan de salud Ross-Loos comprado finalmente por Cigna. Durante la década de los años 30, Henry Kaiser desarrolló un plan sanitario parecido para atender a los trabajadores empleados en proyectos importantes como la construcción de presas y puentes y a sus familias. El Kaiser Health Plan cubre en la actualidad a más de 15 millones de estadounidenses en múltiples estados. Otros planes de salud pagados previamente, establecidos hace muchos años, incluyeron la Group Health Association en Washington, DC (1937), el Health Insurance Plan of Greater New York (1947) y el Group Health Cooperative de Puget Sound (1960).2 Estos primeros planes de asistencia gestionada se convirtieron en un modelo alternativo de atención sanitaria en América, dando cobertura a aproximadamente un 5 % de los estadounidenses hasta el final de los años 70.

Con el rápido crecimiento de los seguros sanitarios, los costes sanitarios comenzaron a aumentar durante la década de los años 70 bajo la práctica privada de pago por servicio. Los costes sanitarios crecientes provocaron la aparición de legislación federal durante la segunda parte de la década de los 70, que animaba el desarrollo de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), que es el término general para identificar los planes de salud pagados previamente. Durante la última parte de la década de los 70 comenzaron a aparecer datos que mostraban que las HMO controlaban con éxito los costes sanitarios mediante el control del uso de servicios y la obtención de descuentos en muchos servicios a través de la firma de contratos. Diversos estudios muestran que bajo el control de las HMO, la calidad no se ve comprometida.3 A medida que los costes sanitarios aumentaron aún más durante la década de los 80, el “modelo alternativo” de las HMO en EE.UU. captó rápidamente el interés de los responsables del pago de los servicios sanitarios, incluyendo las empresas, las compañías de seguros sanitarios y los gobiernos estatales y federales. En 1976, seis millones de estadounidenses recibieron cuidados a través de HMO. En 1994 esta cifra superaba los 50 millones, con más de un 60 % de la población cubierta en determinadas áreas (p. ej., Minneapolis/St. Paul, Sacramento y San Diego).3 Se espera que la asistencia gestionada sea dominante en EE.UU. hacia el final de esta década.

Las nuevas HMO mencionadas previamente se formaron de novo con un grupo de médicos orientados hacia una práctica pagada previamente y que trabajaban habitualmente a cambio de un salario. La transición de los médicos independientes pagados por servicio y de las empresas sanitarias independientes hacia nuevos sistemas de provisión de servicios orientados hacia la asistencia gestionada ha sido un proceso interesante y difícil. Han aparecido nuevos sistemas de provisión de servicios a partir del grupo de industrias de negocios independientes, de tal modo que hacia finales de la década de los años 90 la mayor parte de los servicios sanitarios en EE.UU. serán proporcionados por organizaciones de asistencia gestionada (MCO).

Modelos de asistencia gestionada

Las organizaciones originales de asistencia gestionada fueron HMO de tipo plantilla. Los médicos trabajaban como personal de plantilla para una organización que tenía el contrato para prestar atención sanitaria a una población definida. Una pequeña variación de este modelo la constituye la HMO de tipo grupo, en la que los médicos están organizados como un grupo médico dentro de una organización de asistencia gestionada que tiene los mismos objetivos. El plan Kaiser se considera con frecuencia como una HMO de tipo plantilla, pero debido a que los médicos están organizados dentro del Permanente Medical Group, se trata técnicamente de una HMO de tipo grupo. En el tipo plantilla, los médicos son considerados empleados de la organización. El tipo grupo permite que los médicos mantengan su propia entidad definida para la negociación colectiva dentro de la organización. El pago en ambos modelos es generalmente por medio de un salario, pero puede contener incentivos de productividad.

Para los médicos independientes que se dedican a la práctica privada y que efectúan la transición hacia la asistencia gestionada, las HMO de tipo plantilla o grupo no son atractivas debido a la pérdida excesivamente importante de control y de autonomía por parte del médico. Desde el comienzo de la década de los 80 han aparecido muchos modelos creativos de organizaciones de asistencia gestionada. Han aparecido prácticas privadas independientes, organizadas para lograr contrataciones conjuntas, y que se denominan Asociaciones de consultas independientes (IPA). Algunas de estas IPA, deseosas de obtener los beneficios de las organizaciones de mayor tamaño (p. ej., el poder de compra y la contratación en exclusiva) han constituido unos negocios unificados que se conocen como clínicas sin paredes (CWW). Dado que existe una gran variación entre los médicos de las IPA en lo relativo a que parte de su consulta es asistencia gestionada o seguro de indemnización tradicional, estos médicos reciben habitualmente un pago capitativo mensual por cada paciente incluido en el seguro o un pago por servicio con descuento. El descuento es habitualmente cercano al 20 % de las tarifas normales y se acepta como intercambio por un contrato que proporciona al médico un mayor número de pacientes. Un grupo de médicos de una determinada área que muestran voluntad de suscribir un contrato con una entidad pagadora específica se denomina organización de proveedores preferidos (PPO). Hacia la segunda mitad de la década de los años 90, el término general para identificar las IPA, PPO y CWW fue el de red de médicos (PN).

Los médicos que se han organizado en redes de médicos pueden desarrollar una colaboración con un hospital local. La red de médicos y el hospital pueden colaborar en las negociaciones de contratación, hecho que les ofrece una capacidad de negociación colectiva favorable con la compañía de seguros. Cuando el hospital y la red de médicos comienzan a compartir acciones, convirtiéndose en una organización única, se la denomina una organización de médicos y hospital (PHO). Cuando la red de médicos, los

hospitales y otros servicios complementarios como la atención domiciliaria, la fisioterapia, los laboratorios y en ocasiones un plan de seguros se unen en una única organización, se denomina Sistema integrado de provisión de servicios.

La transición desde la práctica privada independiente a la asistencia gestionada a través de los modelos descritos anteriormente ha sido denominada estadios de la asistencia gestionada.4 A medida que un número mayor de habitantes en una región dispone de un seguro sanitario de asistencia gestionada, que precisa la selección de un médico de atención primaria, y un acuerdo para recibir atención sanitaria exclusivamente a través de un sistema específico de provisión, los proveedores de atención sanitaria de esa área se organizan cada vez más (tabla 129.1).4 La asistencia gestionada ha generado una competencia económica verdadera en la atención sanitaria, con distintos modelos de provisión de servicios compitiendo en una región por los contratos en base a la calidad a un cierto precio. La competencia a nivel local o regional entre los MCO se denomina competición gestionada.6,7

Papel de los médicos de familia en la asistencia gestionada

Durante la década de los 70 y los 80, el número de médicos especialistas en EE.UU. aumentó rápidamente y comenzó a superar el de médicos generalistas (médicos de familia, internistas generales y pediatras generales). Los seguros sanitarios de indemnización permitían que los pacientes escogieran el proveedor que quisieran para obtener atención sanitaria. Este mercado incontrolado, con uso sin restricciones de especialistas, ha sido el motivo principal de la escalada en los costes sanitarios. En áreas con gran número de especialistas, los médicos de familia quedaron a menudo marginados como proveedores, observándose que muchos pacientes no consultaban en absoluto a un médico de atención primaria.

En las MCO, los médicos generalistas o de atención primaria han vuelto a convertirse en el centro del sistema de provisión de cuidados. Las personas que suscriben los planes de atención están de acuerdo en recibir todo su cuidado por o a través de un médico de atención primaria seleccionado. Los médicos de familia han demostrado ser los proveedores sanitarios con una mejor relación coste-efectividad y eficiencia dentro de las MCO.8,9 En una MCO, el médico de familia tiene un papel que va más allá de la provisión de servicios sanitarios dentro del ámbito de su práctica. Sirven para desempeñar un papel de gestión de casos, coordinando todas las necesidades de atención sanitaria del paciente. Desde la perspectiva del responsable del pago, al menor uso de servicios a consecuencia de este papel coordinador desempeñado por el médico de atención primaria se le denomina “control de la puerta”.

En las MCO, el pago a los médicos de familia puede efectuarse de varias formas. En las fases iniciales de la asistencia gestionada, el médico de familia recibe habitualmente unos honorarios con descuento por cada servicio. Cuando los médicos de familia se han acostumbrado a la asistencia gestionada y comprueban que pueden obtener unos resultados económicos mejores al aceptar un cierto grado de riesgo por el uso de los servicios, aceptan una tasa capitativa por cada paciente asignado. Esta tasa capitativa puede ser específicamente para los servicios de atención primaria, o puede ser para todos los servicios médicos, siendo el médico de familia el encargado de pagar al especialista. El término contratación de todo el riesgo se refiere a una red de médicos o a un sistema integrado de atención sanitaria, que recibe todo el volumen de costes de la atención sanitaria y que se encarga posteriormente del pago de todos los servicios, habitualmente en forma de tasas predeterminadas que pueden ser honorarios por servicio o subcapitación.

Algunos autores han mostrado su preocupación por el hecho de que la adopción de un riesgo financiero en la asistencia gestionada puede provocar conflictos éticos para el médico.10 Por ejemplo, si el médico de familia pierde dinero a consecuencia del hecho de remitir un paciente a un especialista, puede existir un incentivo desproporcionado para que no derive a sus pacientes al especialista, incluso cuando sea necesario. Dichos conflictos éticos pueden evi-

tarse garantizando al médico de familia unos ingresos adecuados a través de un salario o pago capitativo y minimizando el riesgo financiero o los incentivos. Los mecanismos de gestión del uso, como por ejemplo hacer que el médico de familia deba obtener una autorización previa para enviar pacientes a las consultas especializadas, puede ser un mecanismo adecuado en lugar de los incentivos financieros con el fin de lograr un menor uso de servicios muy caros.

Los médicos que trabajan en formas vagamente organizadas de asistencia gestionada, como las IPA, con frecuencia tienen un mayor número de restricciones en lo referente a su capacidad de toma de decisiones que los médicos que se encuadran en MCO con una organización más estricta, como las HMO de tipo plantilla o de tipo grupo. En estas últimas MCO, mucho más maduras, los médicos han efectuado generalmente la transición hacia una cultura de uso de los recursos sanitarios sólo cuando es necesario y aceptan que los gastos sanitarios para una población determinada son finitos. Las revisiones periódicas de la conducta de los médicos en lo referente al uso de servicios, con una comparación con otros médicos de iguales características, se lleva a cabo habitualmente o con mayor frecuencia.

A pesar de las presiones de los incentivos financieros y las dificultades de la gestión de uso, el papel que desarrollan en la gestión de los casos ha devuelto a los médicos de familia a unas posiciones de mayor nivel en la atención sanitaria. Los ingresos que logran los médicos de familia que trabajan en las MCO son generalmente superiores a los que obtienen en las consultas privadas independientes, reduciéndose por lo general los ingresos que se destinan a los especialistas. En la asistencia gestionada, la importancia del médico de familia es ampliamente reconocida y respetada. Con la obligación de que todo el mundo seleccione a un médico de atención primaria, las oportunidades laborales en el campo de la medicina de familia han aumentado de forma importante en la asistencia gestionada.

Consideraciones prácticas

A media que la asistencia gestionada ha controlado con éxito los costes sanitarios, los productos de aseguramiento de asistencia gestionada se han hecho más baratos para los individuos y para sus empresarios que los seguros tradicionales de indemnización. A medida que más y más personas de una región determinada aceptan las restricciones de la asistencia gestionada a cambio de un seguro costeable y de unos beneficios generales, los proveedores independientes de esa área se dan cuenta de la necesidad de unirse o de formar una organización de asistencia gestionada.

Un médico de familia recién formado o uno que trabaja en una consulta independiente y que desean unirse a una MCO se enfrentan a la decisión de cuál es el modelo que deben seleccionar. En la mayoría de las regiones existe aún la posibilidad de elegir entre una red de médicos o una organización combinada con hospitales y otras entidades (una PHO o sistema integrado de atención sanitaria). Esta decisión puede ser obvia por motivos financieros, pero se

basa habitualmente en los valores y en el estilo de la práctica del médico. Los médicos que tienen gran necesidad de mantener el control de su consulta eligen generalmente una red de médicos con una organización más laxa. Los médicos que confían en otros médicos pero no necesariamente en otras entidades sanitarias, se mueven hacia una red de médicos con propiedad conjunta por parte de los médicos, como una CWW. Los médicos que se sienten más cómodos sirviendo como empleados de grandes organizaciones tienden a unirse a PHO o a sistemas integrados de atención. Estas decisiones evolucionan con frecuencia, dándose el caso de una red previamente independiente que constata posteriormente que necesita mayor capital, o que una nueva empresa ha entrado en el mercado, y que se convierte en un socio atractivo.

El ámbito de la práctica dentro de las MCO varía de forma muy importante para los médicos de familia. En algunas de ellas, se anima a llevar a cabo una labor de consulta muy amplia, incluyendo procedimientos efectuados en la consulta, obstetricia y atención hospitalaria, reduciendo la necesidad de que otros especialistas lleven a cabo estos servicios. En otras MCO, los médicos de familia permanecen en la consulta, proporcionando un espectro específico de servicios de atención primaria, siendo otros médicos especialistas los responsables de llevar a cabo determinados procedimientos, por ejemplo los gastroenteró-logos llevando a cabo toda la endoscopia gastrointestinal inferior, los ginecólogos-obstetras encargándose de la obstetricia, y los internistas hospitalarios llevando a cabo toda la atención hospitalaria. Existen distintas eficiencias en estos dos modelos tan distintos, y son escogidos con frecuencia en base a la relación de proveedores en un área determinada o a la tradición histórica del grupo médico. Por ejemplo, un grupo médico que comenzó como un conjunto de especialistas que posteriormente empezó a contratar a médicos de atención primaria debido a que en la asistencia gestionada los médicos de familia tienen habitualmente un papel más importante, frente a un grupo que se originó inicialmente como un conjunto de médicos de atención primaria y comenzó posteriormente a contratar especialistas o a contratar servicios especializados fuera del grupo. Para la satisfacción laboral de los médicos de familia, es importante que escojan una MCO que se ajuste a su estilo y perspectiva preferidos de práctica. Incluso a medida que las MCO evolucionan hacia los modelos estructurales más frecuentes, es probable que continúe existiendo un cierto grado de variación en la orientación de la práctica de los médicos de familia.

Tratamiento

de las enfermedades

A medida que la atención sanitaria se hace más organizada, existe una mayor oportunidad para que las partes del sistema de provisión de servicios actúen de forma conjunta con el fin de lograr unos resultados mejores y más importantes sobre los pacientes. Por ejemplo, para el paciente con

diabetes, tanto los médicos de familia como los endocrinó-logos, los dietistas y los educadores del paciente contribuyen a su atención. En las MCO, estos proveedores están siendo organizados para proporcionar servicios de forma eficiente a una población que padece determinadas enfermedades como la diabetes, y están midiendo los resultados obtenidos en los pacientes. Otros problemas para los cuales las MCO están desarrollando programas de gestión de la enfermedad incluyen la hipertensión, el asma, la insuficiencia cardíaca congestiva, los pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante y los pacientes con problemas de salud mental. Los médicos de familia y otros médicos de atención primaria deben desarrollar un papel central en la coordinación de los programas de atención a la enfermedad con el fin de evitar la fragmentación de la atención o el desgajamiento de determinadas enfermedades a manos de los especialistas, perdiéndose la visión de la persona como conjunto. Este papel central no aparece automáticamente sino que requiere unas aptitudes de liderazgo visionario por parte de los médicos de familia.

Calidad de los cuidados y resultados finales

La revolución de la asistencia gestionada se contempla habitualmente como un medio para controlar costes, pero tiene la capacidad potencial de mejorar la calidad de los cuidados. A medida que los cuidados sanitarios se hacen más organizados en lo referente a su oferta a las poblaciones, resulta más fácil medir determinados resultados, como las tasas de inmunización, la atención prenatal completa, el control de la presión arterial y del colesterol, la frecuencia de los testamentos vitales, y muchas más áreas. El National Committee for Quality Assurance (NCQA) fue formado por grandes empresas para evaluar la calidad de la atención proporcionada por las MCO mediante el uso de “informes de calidad de la asistencia”. El NCQA se formó en 1990, y hacia 1996 la mayor parte de las MCO de EE.UU. han cumplido sus medidas de calidad y trabajan duramente para lograr y mantener la acreditación por parte del NCQA. El gobierno está comenzando a desarrollar mecanismos parecidos para evaluar la calidad de las MCO en Medicare y Medicaid. La asistencia gestionada ha permitido medir los resultados de la atención sanitaria de formas que anteriormente nunca fueron posibles debido a la falta de unos sistemas organizados de provisión de cuidados.

El futuro

Predecir el futuro es arriesgado, pero determinadas tendencias puestas en marcha durante la década de los años 90 permiten efectuar algunas predicciones de tipo general. Si existe un presupuesto predeterminado, los costes sanitarios de una población se pueden predecir y controlar.

El gasto eficiente de los recursos sanitarios precisa la coordinación de una organización para la administración de la atención sanitaria. Es probable que el sistema previo de práctica no controlada de honorarios por servicio se convierta en parte de la historia igual que lo hizo la medicina de caballo y carreta. Se están desarrollando compañías sanitarias, de ámbito regional y nacional, que aceptan contratos por la atención de las poblaciones, y que proporcionan servicios de asistencia sanitaria a través de un grupo de proveedores altamente organizado. Si la asistencia gestionada y los nuevos sistemas de provisión de servicios organizados tienen éxito al controlar los costes al tiempo que proporciona una asistencia sanitaria de calidad, EE.UU. dispondrá de un sistema sanitario privado de competencia en la atención gestionada, muy similar a nuestras industrias de telecomunicaciones o de líneas aéreas. Dados los valores tradicionales americanos de competencia y capacidad de elección, es probable que este sistema sea el adoptado en lugar del sistema monolítico controlado por el gobierno que existe en la mayoría de los países.

A medida que se trata de adivinar el futuro aparecen algunas cuestiones interesantes. ¿Continuarán los individuos y sus familias recibiendo un seguro sanitario a través de su empresa? ¿Se convertirá el gobierno en un comprador aún más importante de atención sanitaria, o será el papel del gobierno la regulación de un mercado privado? ¿Continuarán existiendo las compañías de seguros sanitarios independientes, o se integrarán en sistemas de provisión organizados, que contratarán directamente la atención con individuos y grupos? ¿Cómo se llevará a cabo la racionalización de la atención sanitaria? ¿Cómo se equilibrará la necesidad de elección por parte del público con las restricciones impuestas por una MCO? ¿Qué ocurrirá con el exceso de especialistas y de camas de hospital a medida que el uso de estos servicios disminuya? ¿Cuál será el ámbito de la práctica de los médicos de familia en el futuro a medida que el exceso de especialistas luche por obtener un acceso directo a los pacientes a través de modelos “de captación de clientes” como los programas de tratamiento de enfermedades? ¿Desarrollarán los médicos un papel importante de liderazgo en las nuevas organizaciones sanitarias, o se convertirán en empleados altamente entrenados, similares a los pilotos en las líneas aéreas?

Existen muchas más preguntas que respuestas a medida que la atención sanitaria se mueve en EE.UU. hacia una nueva era. La asistencia gestionada como término puede desaparecer a medida que las organizaciones sanitarias de nueva estructura se conviertan en entidades plenamente establecidas.

Con todo este tremendo cambio estructural, es importante recordar que la naturaleza de la salud y de la enfermedad en una población no cambia realmente, ni lo hace la necesidad de disponer de un médico personal para mantener la salud y tratar las enfermedades de un individuo y de una familia. A pesar de todos los cambios de la asistencia gestionada, es probable que el papel básico del médico de familia que presta atención a los pacientes continuará tal y como ha existido durante siglos. La tradición hipocrá-tica de un médico científico y atento ha servido bien a la humanidad. La medicina descontrolada de pago por servicios, pagados a través de seguros sanitarios, se convirtió en demasiado cara para la sociedad, y muchas personas recibían unas atenciones que no querían o necesitaban. La atención gestionada se convirtió en el proceso mediante el cual la atención sanitaria en EE.UU. se organizó en sistemas estructurados de provisión. Las personas quieren médicos en los que puedan confiar para que actúen como sus abogados en la salud y en la enfermedad. Las organizaciones de asistencia gestionada serán finalmente las responsables de proporcionar esta necesidad básica a la sociedad, y los médicos, sobre todo los médicos de familia, continuarán desarrollando su importante labor.

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