Artritis reumatoidea: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales con una distribución simétrica. La enfermedad tiene un curso muy variable. Algunos pacientes experimentan síntomas articulares intensos y progresivos que conducen a deformidad y pérdida de capacidad funcional, mientras que otros exhiben un curso leve caracterizado por recaídas y remisiones. Sin embargo, en la

mayoría de los casos la enfermedad es crónica y progresiva, aunque innovaciones recientes en el tratamiento de la AR pueden mejorar el pronóstico a largo plazo. Se ha estimado que el coste de la AR durante la vida, incluyendo los gastos médicos y la pérdida de ingresos relacionados con la enfermedad, superan los 25.000 $ por caso (en dólares de 1987), una cifra similar a la del ictus y la enfermedad arterial co-ronaria.4

La artritis reumatoidea afecta a todas las razas y grupos étnicos. La incidencia es mayor en las mujeres que en los varones según una relación de 3:1. Durante un estudio realizado en EE.UU. se encontró AR en el 6 % de las mujeres y el 2 % de los varones,5 aunque la cifra estimada para la prevalencia mundial oscila en general alrededor del 1 %. La AR se encuentra en todos los grupos de edad, pero su frecuencia aumenta con el transcurso del tiempo y muestra un pico en las décadas cuarta y sexta de la vida.

Se desconoce la causa de la AR, pero la etiología quizá no sea única. Parece existir una predisposición genética relacionada con productos de los genes de clase II del complejo de histocompatibilidad mayor (HLA-DR), que se pone de manifiesto a lo largo de la vida bajo el efecto de múltiples estímulos posibles, entre ellos, los virus, las bacterias, el colágeno y el factor reumatoideo. Después de ese proceso desencadenante inicial, proliferan las células del tapizado sinovial y los vasos subsinoviales para formar el pannus. Se produce invasión por células mononucleares y leucocitos polimorfonucleares, seguida por activación de una cascada inflamatoria en la que intervienen factores como las proteasas y las citocinas.

Diagnóstico

El diagnóstico de AR se basa de forma primaria en los datos clínicos, más que en los resultados de cualquier prueba de laboratorio. La American Rheumatism Association (ARA) propuso en 1958 criterios clínicos para la estandarización del diagnóstico. Tales criterios hacían diferencias entre AR clásica, definida y probable. Dado que tales categorías no mostraron utilidad clínica, un subcomité del American College of Rheumatology (ACR), sucesor de la ARA, publicó en 1987 nuevos criterios revisados para la clasificación de la AR (tabla 113.1).

Estos criterios ACR de 1987 se pueden emplear para establecer el diagnóstico clínico de la artritis reumatoidea. Es frecuente que la temperatura de las articulaciones afectas esté elevada, pero no suele existir enrojecimiento. A veces se puede palpar el pannus (debido a proliferación de la si-novial) así como la hinchazón de los tejidos blandos. El diagnóstico precoz y el tratamiento de la AR pueden reducir la destrucción articular y la incapacidad funcional.

Los pacientes pueden presentar también alteraciones tardías clásicas como las deformidades en cuello de cisne y en ojal, así como desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) por laxitud ligamentosa. La deformidad en cuello de cisne se caracteriza por flexión de las articulaciones interfalángica distal (IFD) y MCF e hiper-extensión de la articulación interfalángica proximal (IFP), probablemente debido al acortamiento de los músculos y tendones interóseos y la vaina del tendón dorsal. La defor-

midad en ojal se debe al arrancamiento de la caperuza ex-tensora de la articulación IFP, debido a inflamación crónica, lo que hace que esa articulación salte a una posición de flexión. La articulación IFD permanece en hiperextensión. La tenosinovitis de los tendones flexores de las manos también es común en la AR. La subluxación atlantoaxial (Q_2) debida a laxitud ligamentosa se detecta con menos frecuencia de la real, y es necesario tenerla en cuenta cuando los pacientes con AR se quejan de pérdida de fuerzas en los brazos o las piernas.

Manifestaciones extraarticulares

Puesto que la AR es una enfermedad inflamatoria sistémi-ca, no resulta extraño la presencia de múltiples manifestaciones extraarticulares que ayudan a establecer el diagnóstico. Como ya se ha expuesto anteriormente, los síntomas generales en forma de cansancio, malestar general, anorexia, pérdida de peso y fiebre pueden ser importantes. Los pacientes con artritis reumatoidea sufren también una incidencia aumentada de enfermedades renales, cardíacas y pulmonares, infecciones graves y neoplasias malignas he-matológicas como el linfoma no hodgkiniano. La enfermedad renal es secundaria muchas veces a la toxicidad por fármacos o a la amiloidosis. La AR puede causar derrame pericárdico, pericarditis, miocarditis y arteritis coronaria. Las complicaciones pulmonares comprenden derrame pleural, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar nodular y posiblemente enfermedad de las vías aéreas pequeñas. La AR es también una causa de síndrome de Sjogren secundario.

El 25 % de los pacientes con AR presentan nódulos subcutáneos que tienden a localizarse en áreas sometidas a presión, como los codos y el sacro, aunque se han encontrado en muchas otras zonas incluyendo (rara vez) el corazón y los pulmones. A veces es necesario biopsiar esos nódulos para distinguirlos de otras entidades como los tofos gotosos y los xantomas.

Manifestaciones clínicas

Entre el 55 % y el 70 % de los pacientes con AR presentan un comienzo insidioso a lo largo de semanas o meses, entre el 8 % y el 15 % experimentan un comienzo agudo, y entre el 15 % y el 20 % presentan un comienzo subagudo con aparición de los síntomas a lo largo de días o semanas.6 En primer lugar suelen afectarse las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, en particular las IFP y las MCF. La rigidez matutina durante más de una hora en esas articulaciones es sugestiva de AR. Con el movimiento el edema y los productos de la inflamación son absorbidos por los linfáticos y las vénulas. Los pacientes presentan con frecuencia síntomas constitucionales, como cansancio, malestar general, febrícula, anorexia, pérdida de peso y anemia. Las articulaciones grandes se afectan en fases posteriores de la evolución. La afectación es más frecuente en las articulaciones con relación alta entre la sinovial y el cartílago.7 La simetría de la afectación constituye un dato diagnóstico importante que ayuda a diferenciar entre AR y otras enfermedades reumatológicas. Puede aparecer atrofia muscular alrededor de las articulaciones afectas, lo que causa debilidad desproporcionada en relación con el dolor. Por

último, los síntomas deben persistir durante más de 6 semanas para establecer el diagnóstico de AR.

Entre las formas menos comunes de la enfermedad se incluyen la AR de comienzo agudo y las crisis palindrómi-cas. La AR de comienzo agudo tiene mejor pronóstico a largo plazo. Las crisis palindrómicas se caracterizan por episodios súbitos y breves de hinchazón de una articulación grande, por ejemplo la rodilla, la muñeca o el tobillo, de modo que el cuadro clínico recuerda al de la gota. Por lo menos un tercio de los pacientes con crisis palindrómicas evolucionan hacia el dolor articular crónico de la AR.8

Curso clínico

La evolución de la AR oscila desde un tipo intermitente marcado por remisiones parciales o completas sin necesidad de terapia continua (aproximadamente el 20 % de los pacientes) hasta una enfermedad rápida o lentamente progresiva. No está claro si el tratamiento altera el resultado final de artritis incapacitante en este subconjunto de pacientes con curso progresivo, aunque la terapia farmacológica y ciertos factores, como la disminución de la temperatura ambiental y la humedad, pueden aliviar los síntomas.

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio deben realizarse después de una historia y una exploración física cuidadosas. La frecuencia de resultados anormales, incluyendo los de la velocidad de sedimentación globular (VSG), el ácido úrico, los anticuerpos antinucleares (AAN), el factor reumatoideo (FR) y los estudios de diagnóstico por la imagen, aumenta con la edad en la población normal incluso en ausencia de enfermedad. Así pues, los “perfiles de artritis” sirven para confundir la situación y no se deben solicitar si no existen indicaciones específicas.

El factor reumatoideo, los AAN y la VSG son habitualmente las pruebas de laboratorio más útiles para el diagnóstico de AR. El factor reumatoideo no es específico de AR y puede estar elevado en otras enfermedades del tejido conjuntivo, así como en la población normal. Este factor, un anticuerpo contra la inmunoglobulina M (IgM), se encuentra en el 80 % al 90 % de los pacientes con AR; se suele asociar con enfermedad grave avanzada. Por otra parte, entre el 10 % y el 25 % de los pacientes con AR no presentan nunca factor reumatoideo detectable. Los títulos de AAN sólo aumentan en pacientes con síntomas sistémicos. Pueden estar elevados en hasta el 30 % de los pacientes con AR; cuando son anormales, el médico debe considerar las posibilidades diagnósticas de lupus eritematoso, síndrome de Sjogren y esclerodermia. Los componentes C3 y C4 del complemento (CH50) pueden ser normales o estar aumentados en la AR precoz, mientras que se encuentran disminuidos en los pacientes con LES. La VSG es un dato inespecífico y poco sensible para evaluar la actividad de la enfermedad, aunque puede tener utilidad con el fin de diferenciar entre exacerbaciones de la AR y otros procesos no inflamatorios. Los niveles de proteína C reactiva (PCR) reflejan la actividad de la AR y pueden cambiar con mayor rapidez que la VSG (al cabo de 24 horas en vez de días o semanas).

El recuento hematológico completo (hemograma) puede ser útil. Muchos pacientes con AR presentan ligera anemia normocítica normocrómica crónica. El recuento de leucocitos suele ser normal y la trombocitosis puede aparecer y desaparecer junto con la actividad de la enfermedad.

Por último, el análisis del líquido sinovial de los pacientes con AR muestra un líquido blanco amarillento, turbio pero estéril, sin cristales, con más de 2.000 leucocitos/mm3 (en los casos típicos entre 10.000 y 20.000) y un porcentaje de leucocitos polimorfonucleares superior al 75 %. La cifra de CH50 es más baja en el líquido sinovial que en suero y la diferencia entre las concentraciones de glucosa en suero y en líquido sinovial suele ser superior a 30 mg/dl.

Técnicas de diagnóstico por la imagen

Las radiografías simples no son útiles en la mayoría de los pacientes al principio de la evolución de la AR, ya que en general sólo muestran tumefacción de los tejidos blandos y/u osteoporosis. Las radiografías sólo están indicadas para contribuir a descartar una infección o fractura, o si el paciente presenta una historia de neoplasia maligna, la exploración física no consigue localizar la fuente del dolor o el dolor persiste a pesar del tratamiento conservador. Conforme avanza la evolución, las radiografías de las manos y los pies pueden mostrar disminución del espacio articular, osteoporosis periarticular y, a veces, erosiones óseas marginales.

Artritis reumatoidea y osteoartritis

Puesto que las dos enfermedades son frecuentes, el médico de familia tiene que diferenciar muchas veces entre artritis reumatoidea precoz y osteoartritis. La rigidez matutina es un síntoma temprano en la AR, mientras que el dolor de la osteoartritis (OA) aumenta durante el día con la movilidad. La afectación articular suele ser simétrica en la AR y las articulaciones más afectadas son, por orden de frecuencia: las MCF, las muñecas y las IFP; casi nunca participan las IFD. Con frecuencia, la OA es menos simétrica y afecta a las articulaciones que soportan peso (caderas, rodillas) y a las IFD. La tumefacción de los tejidos blandos y el aumento de la temperatura local sugieren AR, al igual que la osteopenia periarticular y las erosiones marginales en las radiografías simples. Los pacientes con OA presentan muchas veces osteófitos óseos detectables en la exploración física y en las radiografías, mientras que no es común la tumefacción de los tejidos blandos. Las pruebas de laboratorio son normales en la OA, mientras que los pacientes con AR presentan muchas veces aumento de las cifras de VSG, fR, PCR, CH50, C3 y C4, así como anemia, eosinofilia y trombocitosis.

Tratamiento

Existen numerosos parámetros para evaluar la respuesta al tratamiento en los pacientes con AR, incluyendo diversas pruebas de laboratorio como las determinaciones de FR y VSG, y el número de erosiones óseas en las radiografías; pero en último término tiene mucha más importancia la

percepción de mejoría por parte del paciente. El American Rheumatism Association Medical Information System (ARAMIS) y varios centros especializados en artritis emplean “las cinco D” para describir la evolución de los pa-cientes:9 muerte (Death), incapacidad (Disability), molestias (Discomfort), toxicidad farmacológica (Drug toxicity), y coste (Dollars). Los distintos pacientes valoran de diferente forma cada uno de tales parámetros, hecho que debe tener en cuenta el médico de familia cuando propone las opciones de tratamiento. Hay que utilizar con habilidad los recursos comunitarios y una variedad de modalidades terapéuticas para obtener la atención óptima de los pacientes.

Puesto que la AR es una enfermedad crónica sin tratamiento curativo, los pacientes son víctimas con frecuencia de curanderos y charlatanes. La información y la relación continuada con el médico de familia ayuda a proteger al paciente. Hay que tratar la ansiedad y la depresión coexis-tentes. Muchas veces la situación psicológica del paciente depende más del alivio del dolor, los factores socioeconómicos y los mecanismos de soporte (apoyo social y familiar, sensación de control y capacidad para hacer frente a la situación) que de los cambios en la actividad de la enfermedad.10

Reposo y ejercicio

El reposo de las articulaciones afectas, incluyendo el uso de férulas puede tener utilidad durante los períodos de exacerbación. En todos los demás momentos es necesario el ejercicio para minimizar la atrofia muscular periarticular, muchas veces con la ayuda de terapeutas físicos y laborales. Se ha demostrado que el ejercicio en el agua mejora los síntomas de algunos pacientes.

Terapia dietética

La artritis reumatoidea puede contribuir por sí misma a la desnutrición, independientemente de la ingesta de alimentos. En todos los pacientes se debe evaluar de forma específica el estado nutricional. Se han propuesto muchas dietas para la AR, pero sólo pequeños estudios han demostrado efectos positivos con determinadas manipulaciones dietéticas. Se han empleado dietas con suplemento de ácido ecosapentaenoico (EPA) para eliminar precursores del ácido araquidónico (y de ese modo disminuir la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas),11 pero todavía no se han realizado grandes estudios. En los próximos años dispondremos sin duda alguna de más información sobre las medidas dietéticas óptimas.

Soporte psicológico

En las enfermedades crónicas como la AR se observa la misma progresión de respuestas que en el duelo normal (desconcierto, ira, negación, resignación y aceptación). Los pacientes suelen temer quedar inválidos, un tema que debe ser explicado específicamente por el médico de familia. El temor se resuelve con más efectividad proporcionando educación sanitaria sobre la enfermedad y las opciones terapéuticas disponibles. La depresión debe ser tratada si existe. Puede afectarse la sexualidad debido al dolor, los síntomas generales, como cansancio, y la autoimagen po-

bre a causa de las deformidades; la pareja del paciente quizá tema iniciar las relaciones sexuales por miedo a causarle molestias. En tanto que no impida la obtención de los tratamientos necesarios, cierto grado de negación y de actuación lo más “normal” posible por parte del paciente, resulta con frecuencia beneficioso desde el punto de vista psicológico, en vez de considerarse a sí mismo como un “enfermo reumatoideo”. Los familiares suelen necesitar ayuda para hacer frente a la situación, sobre todo en casos de enfermedad grave. La familia y el médico deben evitar que el paciente con AR se vuelva demasiado dependiente, lo que retrasa el aprendizaje para hacer frente a la situación. Ningún equipo terapéutico puede sustituir el apoyo psicológico proporcionado por el médico de familia.

Entre las demás modalidades terapéuticas útiles se incluyen los grupos de apoyo locales y la educación sanitaria del paciente. Encontramos un ejemplo en el Arthritis Self-Help Course, consistente en 6 sesiones de dos horas cada una; este curso proporciona información sobre ejercicio isométrico, técnicas de relajación, protección articular y nutrición.12 En EE.UU. la Arthritis Foundation y la National Arthritis Clearinghouse proporcionan también fuentes de información para los pacientes.

Farmacoterapia

El tratamiento farmacológico de la AR ha experimentado cambios durante los últimos años. La comprobación de que la lesión articular irreversible detectada en las radiografías progresa con más rapidez durante los primeros años de la evolución, ha conducido al entusiasmo por el tratamiento precoz con fármacos considerados antirreu-máticos de segunda línea, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) o fármacos antirreu-máticos de acción lenta (FARAL). Estos medicamentos pueden minimizar la sinovitis y en último término prevenir la lesión articular irreversible.

Hasta hace poco tiempo la práctica estándar consistía en no utilizar FARME al principio de la evolución de la enfermedad. La preocupación justificada por los efectos secundarios de los medicamentos ha retrasado su uso en muchos pacientes. Es importante iniciar el tratamiento precoz en cuanto se reconocen los primeros signos de si-novitis, sin esperar a que aparezcan los signos clásicos de AR avanzada, como las deformidades en ojal y en cuello de cisne. La estrategia tradicional de reservar los FARME para fases relativamente tardías, puede permitir por lo tanto la progresión hacia un estado de enfermedad refractaria, extensa y evitable.

Dos problemas dificultan el uso precoz de los fármacos con valor potencial. El primero es la selección de los pacientes que deben recibir FARME, en contraposición con aquellos que quizás evolucionarán igual con fármacos menos tóxicos. El segundo problema se refiere al diagnóstico diferencial entre AR precoz y otras entidades, con frecuencia difícil desde el punto de vista clínico; el retraso del tratamiento hasta que se resuelvan las dudas puede tener consecuencias desfavorables.

La terapia tradicional de primera línea ha incluido ácido acetilsalicílico y otros AINE (tabla 113.2) con propiedades analgésicas y antiinflamatorias y relativamente seguros.

Los FARME comprenden hidroxicloroquina, metotrexato, varios compuestos con oro, sulfasalacina, azatioprina y glucocorticoides (tabla 113.3). Existen numerosos protocolos de investigación (p. ej., la terapia combinada con varios FARME), así como diversos fármacos y otras intervenciones en fase de estudio (p. ej., ciclosporina, colágeno, minociclina, anticuerpos monoclonales frente al factor de necrosis tumoral y manipulación dietética).

Ácido acetilsalicílico/salicilatos. La ácido acetilsalicílico a dosis altas es tan eficaz en los pacientes con AR como otros AINE mucho más caros, y permite vigilar el cumplimiento midiendo los niveles séricos de salicilatos. Sin embargo, las dosis altas de ácido acetilsalicílico se toleran muchas veces peor que otros AINE. La terapia debe comenzar con 3,6 g divididos en cuatro tomas diarias. Si esta dosis es tolerada pero no proporciona efectividad óptima, se puede aumentar hasta 4,2 g diarios.

Se pueden utilizar conjuntamente ácido acetilsalicílico y un AINE distinto de los salicilatos, si aquél resulta eficaz pero aparecen acufenos antes de alcanzar los niveles séricos necesarios para obtener una actividad antiinflamatoria completa. La administración de ácido acetilsalicílico después de las comidas durante el día, y de un AINE de acción prolongada antes de acostarse, puede aliviar la rigidez matutina. No es útil combinar varios AINE sin salicilato. También se debe tener en cuenta que los pacientes asmáticos alérgicos al ácido acetilsalicílico pueden presentar broncos-pasmo grave y reacciones anafilactoides con cualquier AINE.13

AINE no acetilados. No existe ningún AINE que sea el mejor para el tratamiento de la AR. Algunos pacientes que no responden o no toleran un AINE particular pueden responder o tolerar mejor otro; el tratamiento es empírico. El estudio adecuado de un AINE exige la administración de

una dosis máxima durante tres semanas antes de cambiar a otro AINE distinto. Habitualmente resulta preferible cambiar a un AINE de una clase diferente. Todos los AINE pueden causar dispepsia y toxicidad gastrointestinal, y todos excepto los no acetilados pueden interferir con la función plaquetaria y prolongar el tiempo de hemorragia. Entre los demás efectos secundarios comunes se incluyen toxicidad renal y síntomas del sistema nervioso central (SNC), como somnolencia, inestabilidad y confusión. El misoprostol, un análogo de la prostaglandina, puede prevenir la úlcera gástrica causada por AINE.14

¿Cuál es el mejor AINE para tratar la AR? Fries et al analizaron 2.747 pacientes con AR seguidos durante una media de 3,5 años.15 Los AINE menos tóxicos fueron el ácido acetilsalicílico recubierto o tamponado, el salsalato y el ibuprofeno. Los más tóxicos fueron la indometacina, el tol-metín sódico, el meclofenamato sódico y el ketoprofeno. Los fármacos identificados en este estudio como con toxicidad alta no proporcionaron mayor efectividad clínica para tratar la Ar que aquellos con toxicidad más baja.

Glucocorticoides. Los glucocorticoides se emplean de distintas formas en el tratamiento de la AR. Las inyecciones articulares se utilizan con frecuencia para obtener la supresión temporal de la AR en una articulación determinada, pero en general no se recomienda repetirlas más de tres veces al año. Entre los fármacos comunes para inyección se incluyen preparados de acción corta como el acetato de hi-drocortisona, preparados de acción intermedia como el acetónido de triamcinolona, el diacetato de triamcinolona y el acetato de metilprednisolona, y preparados de acción larga como el acetato de dexametasona y el fosfato y el acetato sódicos de betametasona. En general se inyecta lido-caína junto con el esteroide para disminuir las molestias del paciente.

Los glucocorticoides sistémicos se emplean muchas veces como “terapia puente” cuando se inicia el tratamiento con FARME, para proporcionar alivio de los síntomas durante los tres a seis meses que tarda el FARME en ejercer sus efectos. Es frecuente añadir prednisona al AINE utilizado previamente por el paciente. A veces, los gluco-corticoides sistémicos se tienen que mantener durante períodos más largos en los pacientes con síntomas generales que en aquellos con síntomas articulares.

La prednisona a dosis bajas puede tener utilidad especial en los pacientes ancianos, como una alternativa a otros fármacos de segunda línea más peligrosos. La prednisona oral se administra a las dosis más bajas clínicamente efectivas; los efectos secundarios disminuyen si la dosis se mantiene por debajo de 7,5 mg/día. El fármaco se suele administrar en una sola toma por la mañana, ya que el fraccionamiento de la dosis no proporciona una ventaja clara. Además, la terapia con dosis bajas a días alternos no parece minimizar los efectos secundarios. Es probable que incluso el tratamiento con dosis bajas aumente la osteopenia, pero ese efecto secundario se puede prevenir con medidas como el suplemento de vitamina D y calcio.

FARME. La lesión articular irreversible detectada en las radiografías progresa con más rapidez durante los prime-

ros años de la evolución de la AR.16 Es probable que tal progresión puede disminuirse con FARME, sobre todo si se usan en fases tempranas de la enfermedad. Los FARME se están empleando ahora mucho antes que en el pasado, en un intento de evitar la destrucción articular y la incapacidad subsiguiente. Se necesitan indicadores pronósticos precoces para identificar los pacientes que desarrollarán AR aguda y los que no lo harán, de forma que se pueda iniciar el tratamiento necesario en el primer grupo y evitar la terapia innecesaria en el segundo. Hasta que se perfeccionen esos indicadores, cada vez existen más datos para afirmar que, en general, cuanto antes inicie la administración de FARME el médico de familia o el reumatólogo, mejor será la evolución.

Los FARME son relativamente seguros con vigilancia apropiada, aunque sus efectos tóxicos potenciales exigen precaución. También existen datos limitados en los que pueda basarse el médico para seleccionar un determinado fármaco entre los muchos FARME disponibles, y no hay guías universalmente aceptadas, por lo que el empleo de estos fármacos es casi por completo empírico (tabla 113.3).

El oro parenteral fue aceptado durante muchos años como el FARME más eficaz, pero el metotrexato semanal a dosis bajas se ha convertido en el FARME empleado con mayor frecuencia en EE.UU. y muchos reumatólogos lo consideran como el FARME de elección. En comparación con otros fármacos, por lo general se acepta que el meto-trexato a dosis bajas comienza a actuar antes, disminuye más el grado de sinovitis y tiene menos toxicidad.17 Sin embargo, se dispone de pocas comparaciones directas entre los efectos de los distintos FARME sobre la evolución a largo plazo de la enfermedad, y los estudios a corto plazo no han detectado diferencias significativas.

La respuesta clínica a los FARME es muy variable, desde la remisión completa hasta la falta de eficacia. La mayoría de los médicos ensayan estos fármacos durante cuatro a seis meses antes de cambiar la terapia mediante aumento de la dosis, adición de otro FARME o sustitución por un FARME distinto. La supresión de estos fármacos suele conducir a una recaída de los síntomas, lo que exige continuar la terapia incluso en los pacientes que están evolucionando bien. Son frecuentes las recidivas aunque se mantenga la medicación, lo que hace necesaria la modificación frecuente del tratamiento. Además, los efectos secundarios tóxicos pueden aparecer en cualquier momento y obligan a introducir cambios en el tratamiento. Es posible que las reacciones tóxicas se minimicen en el futuro con la introducción de protocolos perfeccionados, basados en el empleo de combinaciones de FARME con efectos aditivos e incluso sinérgicos, de modo que los fármacos individuales puedan administrarse a dosis más bajas y menos tóxicas.

Los antipalúdicos y el oro por vía oral quizá sean ligeramente menos eficaces que otros FARME, pero también resultan menos tóxicos. Así pues, se emplean con frecuencia para los pacientes con síntomas relativamente leves y progresión más lenta. La sulfasalacina es muy utilizada en Europa y ahora se está empleando más en EE.UU. La aceptación de la D-penicilamina ha sido variable y la toxicidad impredecible convierte este fármaco en una elección menos deseable. La azatioprina se emplea sobre todo cuando

han fracasado el metotrexato y el oro. Los agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucil) y la ciclosporina se han mostrado eficaces, pero en general se usan como último recurso cuando los demás fármacos han fracasado, debido a su toxicidad. Por desgracia, el riesgo de efectos tóxicos es un factor importante en la elección de un determinado FARME para tratar la AR.

Cirugía. Cuando la terapia farmacológica y todas las demás modalidades no proporcionan el efecto deseado, la cirugía consigue a veces aliviar el dolor. El 90 % de los pacientes ancianos con enfermedad reumatoidea incapacitante grave pueden esperar alivio excelente del dolor y movilidad satisfactoria después de la sustitución total de la cadera o de la rodilla.18

Tratamiento

experimental y terapias futuras

Debido a la cronicidad, la falta de tratamiento curativo y la incapacidad de los pacientes con AR, estas personas están expuestas a muchas terapias “alternativas” de eficacia no comprobada. Existe una necesidad clara de tratamientos mejores, lo que convierte a la AR en un campo de investigación actual intensa.

Se está investigando activamente la terapia combinada con varios FARME, con la idea tomada de la oncología de lograr la máxima supresión de la respuesta inmune. Otros tratamientos experimentales comprenden predniso-lona intravenosa a dosis altas, irradiación linfoidea total, interferón-7, inhibidores de la interleucina-1 (IL-1), antagonistas de los anticuerpos monoclonales contra los receptores de las células T y fenitoína. Las tetraciclinas han sido investigadas durante años sobre la base teórica de que ciertos microorganismos como Mycoplasma o Chlamydia pueden producir AR. Algunos estudios demostraron beneficios con las tetraciclinas en pacientes que no recibían FARME al mismo tiempo, lo que pudiera deberse a efectos distintos de la acción antibiótica, por ejemplo inhibición de la síntesis de proteínas, interferencia con los leucocitos, acción antiinflamatoria y actividad antioxidante.19