Apneas durante el sueño: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las apneas durante el sueño consisten en episodios repetidos de apneas o hipopneas obstructivas durante el sueño, junto con somnolencia diurna o función cardiopulmonar alterada. El trastorno es común y muchas veces no se diagnostica. Aproximadamente el 2-4 % de los adultos de edad media padecen apneas obstructivas durante el sueño.19 El síndrome se asocia con aumento del riesgo de accidentes de tráfico y de la mortalidad por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.20 Está causado por estrechamiento recurrente de la vía aérea superior durante el sueño, lo cual provoca desvelos con fragmentación consiguiente del sueño e hipertensión transitoria repetida.

Morbididad y mortalidad

Los episodios apneicos del síndrome de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS) se caracterizan por hipoxemia, bradicardia, despertares y sueño fragmentado. En ausencia de tratamiento, las apneas durante el sueño severas conllevan una tasa de mortalidad del 37 % dentro de los 8 años siguientes al diagnóstico.21

Partinen et al investigaron las causas de mortalidad de los pacientes con SAOS. Estudiaron 198 individuos con el síndrome; compararon los fallecimientos ocurridos durante un período de seguimiento de 5 años entre los pacientes con terapia conservadora (recomendación de perder peso) y los sometidos a traqueostomía. No falleció ninguno de los sujetos con traqueostomía, mientras que murieron 14 de los tratados con medidas conservadoras. Ocho de los fallecimientos se debieron a causas cardiovasculares; todos los pacientes tenían un índice de masa corporal (IMC) superior a 25.22

Diagnóstico

El síndrome de apneas obstructivas durante el sueño se caracteriza por interrupción del flujo aéreo durante más de 10 segundos, 5 o más veces por hora de sueño, a pesar del esfuerzo ventilatorio continuado; también suele cursar con disminución de la saturación de oxihemoglobina superior al 4%. El SAOS con hipopnea del sueño se caracteriza por disminución de entre el 30 % y el 50 % del flujo de aire durante más de 10 segundos, 15 o más veces por hora de sueño; puede cursar con disminución de la saturación de oxihemoglobina del 4 % o más. Ambos síndromes provocan múltiples despertares breves, somnolencia diurna excesiva y alteración del funcionamiento diurno, y aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. El estudio del sueño se debe realizar en: a) pacientes que roncan habitualmente y comunican somnolencia diurna, y b) sujetos que roncan habitualmente y han observado apnea (con independencia de los síntomas diurnos)23.

El “patrón-estándar” para la evaluación de las apneas durante el sueño es la polisomnografía en un laboratorio de sueño. Puesto que el coste de la prueba es significativo, se han diseñado dispositivos para la detección selectiva en el domicilio, pero muchos de tales instrumentos no miden el esfuerzo respiratorio y por lo tanto no detectan algunas hi-popneas ni el síndrome de cierre de la vía aérea superior. Este último se caracteriza por al menos 15 episodios de despertares por hora de sueño, pero sin disminución significativa del flujo de aire ni de la saturación de oxihemoglobina.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son conseguir la normalización de la oxigenación y la ventilación nocturnas, abolir los ronquidos y eliminar la alteración del sueño debida al cierre de la vía aérea superior. Todas las decisiones se deben basar en los síntomas diurnos y la función cardiopulmo-nar, y no en el número absoluto de episodios de apnea o hipopnea presentes.23 Primero se aconseja a los pacientes que eviten los factores capaces de aumentar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea superior (es decir, privación de sueño, alcohol, sedantes y obesidad).

Presión positiva en la vía aérea

La presión positiva continua en la vía aérea (continuous positive airway pressure o CPAP) suministrada mediante mascarilla o cánulas nasales, proporciona una especie de férula de aire; evita la estenosis y el cierre de la vía aérea superior con independencia del lugar de la obstrucción. La CPAP puede evitar la desaturación nocturna, los despertares relacionados con la ventilación, las disritmias nocturnas, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha. Sin embargo, la distensibilidad puede ser un problema. La nueva CPAP binivel permite el ajuste independiente de la presión positiva en la vía aérea durante la inspiración y la espiración, y quizá resulte más cómoda que la CPAP estándar.24

Dispositivos orales

Los dispositivos orales pueden proporcionar terapia de segunda línea eficaz para la apneas durante el sueño en pacientes que no toleran la presión positiva en la vía aérea.

Medicación

La administración de tiroxina puede mejorar la función de la vía aérea superior en pacientes con hipotiroidismo. La protriptilina y la fluoxetina se han utilizado con algún éxito para los casos leves de apnea del sueño, pero tienen poca utilidad en los cuadros más graves.25 Aunque rara vez es necesaria, la traqueostomía puede obtener una mejoría marcada en pacientes con apneas durante el sueño.

Cirugía del paladar

La uvulopalatofaringoplastia (UPFP) es de utilidad en algunos casos de apneas durante el sueño cuando la obstrucción se produce en el nivel de la úvula, el paladar y la faringe. Resulta difícil decidir si un determinado paciente puede mejorar con esta intervención. Nota: la UPFP asistida con láser no está recomendada en el tratamiento de las apneas durante el sueño.26

Cirugía maxilofacial

En raras ocasiones la cirugía maxilofacial puede ser útil en un paciente con apneas durante el sueño y anomalías cra-neofaciales marcadas.