Apendicitis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

A pesar de la disminución constante de la incidencia de apendicitis, su prevalencia es aún notable. Es rara en los lactantes y los ancianos, pero frecuente durante la adolescencia. Su etiología suele ser idiopática o, a veces, asociada a un coprolito. En casos raros, la apendicitis es secundaria a cuerpos extraños, infestaciones por helmintos o tumores (sarcoma de Kaposi).18,19

Síntomas

El diagnóstico de la apendicitis sigue siendo un reto para el médico de familia. La apendicitis “típica” se inicia con un dolor periumbilical sordo que se acompaña de anorexia y náuseas. Al cabo de unas horas, el dolor se hace más agudo e intenso y se localiza en la fosa ilíaca derecha (FID). En la exploración física se observa febrícula, dolor de rebote a la palpación y defensa muscular. En una revisión realizada sobre la apendicitis aguda se observó que el diagnóstico podía ponerse en duda ante el hallazgo de alguna de las siguientes características: a) ausencia de anorexia, náuseas y vómitos; b) persistencia de los síntomas durante más de 72 horas sin aparente perforación o formación de un absceso, y c) ausencia de dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha. Los signos con escaso valor diagnóstico fueron: dolor de rebote a la palpación, signo del psoas, signo de Rovsing [dolor en la FID al hacer presión sobre la fosa ilíaca izquierda (FII)], dolor al tacto rectal, cambio de los ruidos intestinales y fiebre.20

Un tercio de los pacientes presenta una apendicitis “atí-pica”. En ellos es más fácil pasar por alto el diagnóstico y son más frecuentes las perforaciones. Los niños que aún no hablan pueden presentar pérdida del apetito, irritabilidad inhabitual y tendencia a estarse quietos y a tumbarse, con frecuentes vómitos. El dolor local a la palpación se observa en hasta el 95 % de los niños con apendicitis no perforada, pero en menos del 55 % si ya existe perforación.21 Los pacientes ancianos pueden presentar molestias mínimas y a veces refieren tan sólo síntomas inespecíficos que explican como “indigestión”, así como distensión abdominal sin dolor localizado ni dolor a la palpación. Los pacientes con un apéndice de localización retrocecal o por debajo del reborde pélvico pueden manifestar dolor en el flanco o a nivel lumbar, así como mostrar dolorimiento difuso a la palpación abdominal. El útero grávido desplaza el apéndice hacia arriba. La mujer embarazada a término con apendi-citis puede presentar dolor en el hipocondrio derecho

(HD) y no mostrar ni defensa muscular ni dolor de rebote a la palpación (a causa de la laxitud de los músculos abdominales).22 En las mujeres en edad fértil, en el diagnóstico diferencial de la apendicitis deben tenerse siempre en cuenta las enfermedades del ovario y de las trompas de Falopio.

No existen análisis de sangre para confirmar o descartar el diagnóstico, aunque en estos pacientes es frecuente observar leucocitosis con desviación a la izquierda (aumento de los leucocitos en banda). Por este motivo se realizan a menudo exploraciones diagnósticas por la imagen, especialmente en los niños pequeños, los ancianos (más de 60 años), las mujeres en edad fértil y en los pacientes con una presentación clínica “atípica”. Dada su disponibilidad, su bajo coste, la aceptación por parte de los pacientes, su seguridad y elevada precisión diagnóstica global, la ecografía con compresión gradual es la exploración por la imagen electiva para el diagnóstico de la apendicitis atípica. La radiografía no es diagnóstica, pero puede resultar útil para descartar otros procesos, y la TC es cara, aunque presenta una sensibilidad del 98 % y visualiza con facilidad complicaciones como la perforación o la formación de un absce-so.23 En ocasiones el enema opaco muestra un apéndice que no se llena de contraste, pero no es una exploración útil en los casos agudos.

Varios procesos pueden simular una apendicitis. Así, la enfermedad inflamatoria pélvica explica del 35 % al 45 % de las laparotomías negativas realizadas por una supuesta apendicitis. Otros procesos son la ileítis terminal, la pielonefritis, la diverticulitis, los cálculos urete-rales, la pancreatitis y el absceso subfrénico.23 La adenitis mesentérica es un proceso de curso autolimitado que también puede simular una apendicitis.

Tratamiento

Todos los pacientes con apendicitis complicada, gangrenosa o perforada deben recibir antibióticos por vía intravenosa durante 3 a 5 días.24 La administración de antibióticos profilácticos en los pacientes con apendicitis no complicada es un tema controvertido; sin embargo, la mayoría de los estudios realizados demuestran que aparecen menos infecciones postoperatorias en los pacientes tratados con antibióticos antes de la operación.25 Las infecciones relacionadas con la apendicitis son polimicro-bianas; por lo tanto, se deben utilizar antibióticos con actividad frente a bacterias aerobias y anaerobias.24,25 Las pautas antibióticas eficaces son las siguientes: a) monote-rapia con una cefalosporina de segunda o tercera generación, y b) metronidazol en combinación con ampicilina, una cefalosporina o un aminoglucósido.25 También es útil irrigar la herida con antibióticos tópicos. Sin embargo, no deben practicarse medidas como la irrigación con antisépticos tópicos, el uso habitual de drenajes y el retraso del cierre de la incisión, puesto que no reducen el riesgo de in-fección.24

El tratamiento estándar definitivo es la extirpación quirúrgica del apéndice mediante la técnica de McBurney o con una incisión miotómica transversa. También se puede practicar la apendicectomía laparoscópica. Los pacientes

que acuden con síntomas de varios días de evolución y que experimentan mejoría, a veces pueden tratarse sin necesidad de la cirugía. Si existe un absceso periapendicular, debe drenarse y realizarse la apendicectomía al cabo de 6-8 semanas de la recuperación.25

Complicaciones, morbididad y mortalidad

Las complicaciones de la apendicectomía son la infección de la herida y la formación de un absceso en hasta un 30 % de los pacientes con perforación. En la apendicitis simple la mortalidad es de tan sólo el 0,01 %, pero si existe perforación la cifra aumenta al 3 %.23 Éstas son algunas complicaciones poco frecuentes de la apendicectomía: fístula fecal, pieloflebitis, absceso hepático, obstrucción intestinal y esterilidad. Como es de suponer, los pacientes con tasas de mortalidad más elevadas son los muy jóvenes, los ancianos, los inmunodeprimidos y algunos casos de apendicitis “atípica”.