Anticonceptivos de barrera

Diafragma

El diafragma es una lámina de goma con forma de cúpula unida a un reborde flexible. Este reborde permite que la cúpula selle la cavidad vaginal y proporcione una barrera contra el paso de espermatozoides y agentes infecciosos. El diafragma evita también que el moco del cérvix neutralice la acidez vaginal, por lo que la vagina permanece hostil para los espermatozoides. El diafragma se inserta en la vagina antes de las relaciones sexuales, de manera que el reborde posterior se apoye detrás del cérvix en el fórnix posterior, y el reborde anterior encaje detrás de la sínfisis púbica. La aplicación de crema espermicida en la cúpula y alrededor del reborde antes de la inserción ayuda a crear un sello entre el reborde del diafragma y la pared vaginal.

Los diafragmas se fabrican con cuatro formas para adaptarse a la variación anatómica de la pelvis femenina. Los distintos modelos difieren en la construcción del reborde. El diafragma con resorte de arco tiene un reborde fuerte y un muelle en forma de arco. Este dispositivo se arquea al plegarlo, lo que facilita su inserción. El diafragma de arco puede ser empleado por la mayoría de las pacientes, incluso por aquellas con cistocele, rectocele o escaso tono muscular. El diafragma de resorte espiral tiene un reborde fuerte y un muelle de forma espiral. Este dispositivo se pliega plano para la inserción y puede ser utilizado con un introductor de plástico. La mayoría de las pacientes con tono muscular y arco púbico medios pueden usar el diafragma con resorte espiral. El diafragma de resorte plano tiene un reborde delicado y fino. La mujer con soporte muscular fuerte puede usar este diafragma con mayor facilidad que los modelos con muelle de arco o espiral. Se pliega plano para la inserción y puede ser utilizado con un introductor. El diafragma de sello ancho tiene un faldón de goma blanda unido a la parte interna del reborde que crea un sello hermético con la pared vaginal. El faldón de goma ayuda también a mantener el espermicida dentro del diafragma. Este modelo no se vende con receta y sólo es suministrado por el fabricante.

Los diafragmas se deben ajustar de forma correcta para que sean efectivos. Los que son demasiado grandes o demasiado pequeños resultan ineficaces para prevenir el embarazo. Quizá sea necesario un cambio de tamaño después del embarazo o en caso de aumento o disminución de peso significativos. Existe una gran discrepancia entre las tasas de fracaso publicadas: desde 1,0 a 19,4 por 100 muje-res-año.18 El riesgo de fracaso aumenta aproximadamente al doble cuando la mujer tiene menos de 30 años de edad o mantiene relaciones sexuales cuatro o más veces a la semana. Aunque las mujeres estén motivadas y hayan recibido instrucción apropiada, se ha demostrado que la frecuencia de embarazos es alta durante el primer año, y sólo el 35 % de las usuarias siguen empleando el diafragma después de 12 meses.

El tipo de diafragma y la duración del uso pueden tener influencia sobre el riesgo de infección del tracto urinario (ITU). Un diafragma demasiado grande puede aumentar el riesgo al favorecer la micción incompleta o infrecuente. Cuanto más tiempo se deja colocado el diafragma después del período recomendado, mayor la probabilidad de residuo posmiccional. La colonización de la vagina por Candida, enterococos y estafilococos después del coito aumenta de forma significativa en las usuarias de diafragma.19 El aumento del pH vaginal en las mujeres que emplean diafragmas sugiere sustitución o modificación de los lactobacilos y el resto de la flora vaginal normal.

Las mujeres que usan un diafragma con espermicida reciben protección frente a la posibilidad de infertilidad tu-bárica.8 La combinación de un método mecánico y otro químico es más eficaz que cualquiera de ellos por separado. Se ha descrito un síndrome de shock tóxico en mujeres que utilizaron el diafragma durante más de 36 horas, especialmente en aquellas que no sustituyeron el espermicida después de coitos repetidos.20 Debido a que el diafragma evita el contacto directo del cérvix con el semen, se ha demostrado que el empleo del dispositivo puede disminuir el riesgo de neoplasia cervical, aunque este punto no ha sido evaluado en estudios prospectivos.

Caperuza cervical

La caperuza cervical con reborde es de goma blanda con un reborde grueso diseñado para encajar alrededor de la base del cérvix cerca de los fondos de saco vaginales. Se recomienda aplicar espermicida dentro de la caperuza. El dispositivo puede tener cuatro tamaños y el ajuste correcto es importante para asegurar la succión apropiada y la adaptación hermética. La caperuza se puede dejar colocada hasta 48 horas. Se puede insertar varias horas antes de las relaciones sexuales y no requiere espermicida adicional en caso de coitos repetidos durante el tiempo de uso recomendado.

Las tasas de fracaso de la caperuza cervical varían entre

8,4 y 16,6 embarazos por 100 mujeres-año.21 El período de tiempo que se emplea la caperuza y el intervalo durante el que se deja colocada después del coito no influyen en el porcentaje de embarazos. La utilización de espermicida parece tener un efecto mínimo en las mujeres que quedan

embarazadas y el 71 % de ellas comunican que la caperuza se movilizó durante el coito. El porcentaje de mujeres que interrumpen el uso del dispositivo varía entre el 19,7 % durante el primer mes y el 64,5 % a los seis meses.21 Las razones citadas para interrumpir su uso comprenden molestias al utilizar la caperuza, dificultad para insertarla y embarazo no planeado. Las molestias fueron más frecuentes en el varón que en la mujer y el 27 % de las usuarias comunicaron un olor desagradable.

Debido a la posibilidad teórica de que el uso de la caperuza cervical favorezca la transformación de las células cervicales normales en displásicas, se recomienda que el dispositivo sólo sea empleado por mujeres con frotis de Papanicolaou normal y repetir el frotis después de los 3 primeros meses de uso. Si la citología sigue siendo negativa a los 3 meses, el fabricante recomienda repetirla otra vez a los 12 meses.

Preservativos

El preservativo o condón es la forma más antigua de anticoncepción de barrera, y su popularidad está aumentando gracias a que ofrece seguridad y protección frente a las ETS. El mayor aumento del uso de preservativos se produjo durante 1987, después de la publicación del informe del U.S. Surgeon General sobre el síndrome de inmunodefi-ciencia adquirida (SIDA).22 Las ventas de preservativos de látex con espermicida aumentaron un 116 %. Este dato sugirió que al haber mayor información sobre el SIDA se inducía la compra de preservativos más eficaces. Los datos estadísticos no aclararon si los preservativos comprados eran realmente utilizados ni si los grupos de población con riesgo más alto de ETS recibían protección adecuada. En una revisión sobre varones homosexuales se encontró que un porcentaje mayor de sujetos seronegativos (47,5 %) que de seropositivos (23,4%) no empleaban el preservativo durante el coito anal receptivo con parejas regulares (14,9%) y con parejas casuales (1,4 %),23 lo cual indica que las prácticas de sexo seguro con preservativo no son universales y que algunos individuos continúan exponiéndose.

Cuando se emplea de forma correcta, la efectividad del preservativo es superior al 97 % (si sólo se utiliza el preservativo) o al 99 % (cuando se combina con anticonceptivos vaginales).24 No existen pruebas de que las variaciones del diseño proporcionen mayor eficacia. La capacidad del preservativo para conservar su integridad durante las relaciones sexuales tiene importancia crítica respecto a la efectividad. Los preservativos que se habían roto durante el uso fueron sometidos a pruebas de tensión para evaluar la relación entre el rendimiento in vitro e in vivo.25 Los preservativos rotos mostraron propiedades de resistencia a la tensión similares a las de los que habían permanecido intactos. Todos los preservativos evaluados cumplieron todos los criterios de resistencia a la tensión. Se concluyó que la inclusión de pruebas de resistencia a la tensión en las normas nacionales sobre preservativos no es suficiente para asegurar que esos dispositivos no se romperán durante el uso. Se ha demostrado que los preservativos se rompen en aproximadamente 1 de cada 100 relaciones sexuales.26 En ese estudio, el 5 % de los embarazos no planeados se atribuyeron a rotura del preservativo. Los factores relacionados con fracaso del preservativo comprendieron coito vaginal, caricias previas mínimas y rotura antes de la eyacula-ción. Los datos de un estudio longitudinal indican que el empleo del preservativo en el coito heterosexual, ofrece protección eficaz contra el contagio del virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH) cuando un componente de la pareja es seropositivo y el otro seronegativo.27 En contraposición, la no utilización constante del preservativo condujo a una tasa de seroconversión del 12,7 % después de 24 meses de exposición. En otro estudio sobre mujeres infectadas por el VIH, aproximadamente la mitad comunicaron el empleo del preservativo durante el año previo.28 La utilización de preservativos en la población de estudio se vio mucho más afectada por el uso de otros tipos de anticoncepción. Las mujeres que utilizaban métodos de anticoncepción más eficaces utilizaron con menor frecuencia el preservativo. Más de la mitad de las mujeres sometidas a ligadura tubárica o que tomaban anticonceptivos orales, no utilizaron preservativos. Este estudio resalta la necesidad de informar a las mujeres sobre el hecho de que pueden necesitar distintas formas de anticoncepción para conseguir fines distintos.

El preservativo femenino es una bolsa de poliuretano que tapiza la vagina y cubre el cérvix y la vulva mediante la aplicación de anillos flexibles en ambos extremos. En teoría proporciona una barrera anticonceptiva eficaz, pero el porcentaje típico de fracasos a los 6 meses puede llegar al 15-26 %.29 El preservativo femenino se comercializó con pocos datos a favor de su efectividad como anticonceptivo de barrera. No se dispone de estudios a largo plazo sobre la eficacia del preservativo femenino para prevenir las ETS. La FDA ha exigido que en la etiqueta del producto se informe de que el preservativo masculino es el método de elección para prevenir las ETS.

Espermicidas

Los espermicidas se emplean en combinación con otras formas de anticoncepción, como caperuza cervical, diafragma y preservativo. Rara vez se utilizan como agentes anticonceptivos aislados, a pesar de que su uso es simple y se encuentran disponibles con facilidad. Los agentes esper-micidas presentan dos componentes: a) una base inerte (espuma, crema, pomada, supositorio, tableta) que asegura la dispersión y mantiene el componente espermicida dentro de la vagina, y b) el agente espermicida, habitualmente nonoxinol-9. En general se considera que los esper-micidas con nonoxinol-9 tienen efectos secundarios tóxicos mínimos durante el contacto entre pene y vagina.

La efectividad de los espermicidas varía. Si se emplean correctamente, el porcentaje de fracaso anual inicial es del 3 %, pero las tasas de fracaso reales durante el primer año entre los usuarios típicos oscilan alrededor del 21 %.24 La constancia del uso es el factor más importante para prevenir el embarazo.

Diversos estudios clínicos han indicado que los esper-micidas protegen contra las infecciones por gonococos, Chlamydia30 y VIH.31 Los estudios de laboratorio han comprobado que el nonoxinol-9 inactiva el VIH a los 60 segundos de exposición, y que puede ser tóxico para los lin-focitos infectados por VIH. No existe relación entre el uso de espermicidas y la frecuencia de anomalías congénitas.32