Anorexia nerviosa: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La prevalencia estimada de la anorexia nerviosa en las mujeres que se hallan al final de la adolescencia y al comienzo de la vida adulta es del 0,5 % al 1,0 %. En las últimas décadas parece haber aumentado la incidencia de este trastorno. En las mujeres en edad universitaria, la prevalencia podría ser de hasta un 10 %.5 El inicio del trastorno se suele asociar con un episodio vital estresante, como abandonar el hogar familiar para ir a la universidad. La evolución clínica de la anorexia es muy variable: mientras algunas pacientes se recuperan por completo después de un episodio, otras presentan un curso crónico que exige hospitalización para tratamiento de su malnutrición e inanición.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos incluyen tener un peso corporal por debajo de un nivel mínimamente normal o la no consecución del peso que cabría esperar durante la niñez o al inicio de la adolescencia. Los criterios diagnósticos estrictos, publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), son un índice de masa corporal (IMC) -calculado mediante la división del peso en kilogramos entre la talla en metros cuadrados- < 1,75 kg/m2. Mientras algunas pacientes piensan que presentan sobrepeso, otras reconocen que están delgadas pero excesivamente preocupadas porque tienen “demasiada grasa” en algunas partes de su cuerpo. Es raro que la paciente refiera como síntoma la pérdida de peso. Así mismo, a menudo se observa una conducta de negación sobre la delgadez o de las consecuencias médicas de la malnutrición. A pesar del nombre que recibe el síndrome, resulta raro observar una auténtica pérdida del apetito. Lo más habitual es observar a una adolescente (o a un muchacho) muy asustada ante el hecho de aumentar de peso y con una importante alteración de la percepción de la forma o tamaño de su cuerpo. En la edad puberal, las pacientes presentan amenorrea. Existen dos subtipos de anorexia nerviosa: a) el subtipo “restrictivo”, que consiste en perder peso mediante dietas, ayuno o un ejercicio físico excesivo, pero sin realizar de manera regular grandes ingestas de alimentos o de purgas, y b) el subtipo “asociado a grandes comilonas y purgantes”, en el cual la paciente regularmente se harta de comida, se purga o hace ambas cosas una tras otra. Habitualmente, para purgarse la paciente utiliza los vómitos provocados o el uso inapropiado de laxantes, diuréticos o enemas. Estas conductas suelen tener lugar al menos una vez por semana. Habitualmente las pacientes mantienen en secreto su hábito alimentario y el síntoma predominante es la pérdida de peso. Como ayuda para el diagnóstico son útiles aspectos tales como llevar a cabo una historia clínica meticulosa, mantener una buena relación médico-paciente y disponer de información de sus familiares. La edad típica de inicio del trastorno es al final de la adolescencia. La personalidad de estos pacientes se caracteriza a menudo por un control excesivo, por la rigidez y por un temperamento inexpresivo. Además, muestran muchas dudas o se sienten confusos al tener que discutir los síntomas con el médico. A veces la anorexia se asocia también a síntomas depresivos, aislamiento social, irritabilidad, insomnio y disminución de la libido. Así mismo, con frecuencia existen acusados rasgos obsesivo-compulsivos, como preocupación por la comida que toman y acopio excesivo de recetas y alimentos. El subtipo “asociado a grandes comilonas y purgantes” se acompaña a veces de otros problemas que implican un mal control de los impulsos (p. ej., abuso de sustancias, hiperactividad sexual). Otros rasgos asociados a la anorexia nerviosa son las preocupaciones por tener que comer en público. En estas pacientes se pueden encontrar resultados anormales de las pruebas de laboratorio, debidos a su estado de semiinanición, los vómitos provocados y el abuso de laxantes y diuréticos. Los trastornos gastrointestinales son así mismo frecuentes en las personas con trastornos de la alimentación.6

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la anorexia incluye otras posibles causas de importante pérdida de peso, sobre todo si la presentación clínica es atípica (p. ej., inicio después de los 40 años de edad). Diversos procesos pueden desencadenar una pérdida de peso notable (p. ej., enfermedades gastrointestinales, tumores cerebrales, neoplasias ocultas, SIDA), pero en estos casos falta la característica alteración de la imagen corporal, así como el deseo del paciente por perder aún más kilos. La enfermedad intestinal inflamatoria, la patología ulcerosa y por reflujo y los trastornos de la motilidad intestinal también pueden simular un trastorno de la alimentación.1 Normalmente el síndrome de la arteria mesentérica superior puede diferenciarse bien de la anorexia, aunque debe tenerse en cuenta que también puede aparecer en estos pacientes. La depresión mayor, la esquizofrenia, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico corporal, son otros problemas psiquiátricos en los que puede observarse pérdida de peso, alteración de la imagen corporal, sentimiento de vergüenza referente al peso y hábitos de alimentación raros.

Factores de riesgo y complicaciones

La anorexia y la depresión son dos trastornos que coexisten muy a menudo, sobre todo en las adolescentes. La tasa de mortalidad por anorexia es del 15 % al 18 %;7 la mortalidad debida a los trastornos de la alimentación se divide más o menos a partes iguales entre sus complicaciones médicas (trastornos electrolíticos, insuficiencia renal aguda, complicaciones cardíacas) y el suicidio8 (capítulos 32 y 33).

Tratamiento

El tratamiento incluye modalidades terapéuticas psicoso-ciales, individuales y de grupo. La terapia familiar es una alternativa prometedora, sobre todo cuando las expectativas maternas son las que actúan como impulsoras del trastorno de la alimentación.9 También se ha demostrado la utilidad de las terapias conductistas, en las que se analizan las creencias deformadas del paciente sobre su imagen corporal y los efectos del aumento de peso; en algunos estudios también se ha reconocido la utilidad de tener una buen relación médico-paciente en atención primaria. Estas personas necesitan con frecuencia ser derivadas a un centro especializado. La hospitalización muestra una efectividad variable. Las actitudes personales de los profesionales de la salud también pueden representar un problema en el tratamiento de este trastorno, ya que algunos de ellos a veces no ven con simpatía a estas personas y piensan que son responsables de su enfermedad.10 Estos pacientes presentan una elevada tasa de recaídas, por lo que se necesitan estrategias de seguimiento a largo plazo.

Tratamiento farmacológico

A veces los suplementos de cinc ayudan a estas personas a aumentar de peso.11 Los antidepresivos son fármacos efectivos en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), administrados junto con la realización de una psicoterapia conductista.12