Angina de pecho: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Una vez establecido el diagnóstico de angina, hay que hacer varias consideraciones importantes sobre el tratamiento de la enfermedad. La primera tiene relación con el pronóstico, la segunda con el tratamiento farmacológico, y la tercera hace referencia a las pruebas de investigación más avanzada y a las intervenciones terapéuticas invasivas.

Pronóstico

Tres factores principales determinan el pronóstico de los pacientes con angina de pecho: la cantidad de miocardio ventricular izquierdo viable pero amenazado, el porcentaje de miocardio irreversiblemente dañado, y la gravedad de la aterosclerosis coronaria subyacente. Varios estudios que evalúan el pronóstico de los pacientes con angina estable fueron publicados antes de que se dispusiera de tratamientos invasivos. La mayoría de ellos aparecieron entre 1952 y 1973, y describieron una mortalidad anual del 4%.48,49 Desde que el cateterismo cardíaco puede ser de uso general, el pronóstico se ha modificado y se basa en el número de vasos afectados. Durante la década de los años 80, las tasas de mortalidad anual de los pacientes con enfermedad de un vaso, de dos vasos, de tres vasos, y de enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda fueron del 1,5 %, del 3,5 %, del 6,0 % y del 8,0 % al 10,0 %, respectivamente.50

Se ha utilizado la prueba de tolerancia al ejercicio para establecer el diagnóstico en los pacientes con CI sintomática. Los parámetros de la prueba de esfuerzo que se asocian a unos malos resultados ya se describieron anteriormen-te.38 No existen estudios aleatorizados en los que se pueda evaluar el impacto del tratamiento médico sobre el pronóstico de los pacientes con angina estable. Resulta interesante el impacto de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). No está claro que la ACTP mejore de forma significativa el pronóstico de los pacientes con angina estable. Un estudio efectuado sobre el registro de pacientes del Coronary Artery Sugery Study (CASS) que eran potencialmente adecuados para la práctica de una ACTP mostró una supervivencia del 96 % al cabo de 4 años.51 Un estudio similar sobre pacientes adecuados para la práctica del una ACTP, tratados médicamente, mostró una supervivencia del 97 % a los 5 años.52

¿Cuándo señala la angina una enfermedad coronaria grave? Prior et al53 desarrollaron un cromograma basado en un sistema de puntuación numérica para ayudar a responder esta pregunta. Basaron el cromograma en los siguientes factores: tipo de dolor torácico (típico, atípico, no anginoso), sexo, factores selectivos de riesgo cardiovascular (hipertensión, tabaquismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus), duración de la angina (meses), y en la presencia de ruidos carotídeos. Aplicando el nomograma al paciente individual se puede determinar la probabilidad de enfermedad grave (es decir, estenosis del 75 % en la arteria coronaria principal izquierda o enfermedad de tres vasos).

Tratamiento farmacológico

En pacientes con angina estable de ejercicio que no presentan una enfermedad grave, el pronóstico es excelente, y no existe diferencia entre el tratamiento médico y quirúrgico en lo referente a la mortalidad a largo plazo.54 El objetivo del tratamiento es abolir o reducir los ataques de angina y la isquemia miocárdica y promover un estilo de vida normal. Para el alivio de la angina, la estrategia terapéutica consiste en reducir la demanda miocárdica de oxígeno y aumentar el flujo sanguíneo coronario a las regiones isquémicas.

Los pacientes son evaluados en busca de factores de riesgo cardiovascular significativos y se les recomienda modificar cualquiera de ellos si está presente. Se utilizan habitualmente tres clases de fármacos antianginosos: nitratos, betabloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio. Cada uno de ellos reduce la demanda miocárdica de oxígeno y puede mejorar el flujo sanguíneo hacia las regiones isquémicas. Los mecanismos por los cuales estos agentes reducen la demanda miocárdica de oxígeno o aumentan el flujo sanguíneo coronario hacia las áreas isquémicas difieren entre una clase de fármaco y otra. No se ha demostrado una mayor eficacia al aliviar el dolor torácico o reducir la isquemia inducida por el ejercicio para uno u otro grupo de fármacos.

Nitratos

Los nitratos son potentes dilatadores venosos y arteriales. A dosis bajas predomina la dilatación venosa, y a dosis más elevadas aparece también una dilatación arterial. Los nitratos reducen la demanda miocárdica de oxígeno de las siguientes formas: el retorno venoso disminuido reduce el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo y la tensión de la pared ventricular. El aumento de la compliancia arterial y del gasto cardíaco reduce la presión arterial sistóli-ca y disminuye la resistencia periférica (poscarga). Aumenta también el aporte de oxígeno al miocardio al prevenir el cierre de las arterias coronarias estenóticas durante el ejercicio, dilatando las arterias coronarias epicárdicas y disminuyendo la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, con el aumento consiguiente del flujo sanguíneo suben-docárdico y la inhibición del espasmo arterial coronario. Los nitratos son baratos y poseen un registro de seguridad bien documentado. Se dispone tanto de nitratos de acción corta como de acción prolongada. Las preparaciones de acción corta se utilizan para aliviar un ataque establecido, mientras que los nitratos de acción prolongada se usan para su prevención.55 La preocupación más significativa sobre los nitratos de acción prolongada es la tolerancia. Muchos estudios han demostrado que la tolerancia aparece rápidamente cuando se administran nitratos de acción prolongada para la profilaxis de la angina.56

Con el uso de parches de nitroglicerina, la tolerancia se puede desarrollar dentro de las primeras 24 horas, y el tratamiento posterior puede provocar la pérdida completa del efecto antianginoso.57 Se han utilizado varias estrategias de

dosificación con las fórmulas orales y transdérmicas con el fin de superar el desarrollo de la tolerancia a la nitroglicerina. Se utilizan habitualmente intervalos libres de parche de 10 a 12 horas para mantener la efectividad an-tianginosa.56 Como administración oral, el dinitrato de isosorbide tres veces al día, a las 7 de la mañana, al mediodía, y a las 5 de la tarde, parecen prevenir el desarrollo de tolerancia.55 Debido a la preocupación por los intervalos durante los cuales los pacientes quedan sin protección, es habitual añadir otro agente antianginoso al régimen de nitroglicerina. Otros problemas con la administración de nitroglicerina incluyen el que un 10 % de los pacientes no responden y que un 10 % presentan unas cefaleas intolerables, asociadas al tratamiento, que pueden obligar a la interrupción del mismo.56

Betabloqueantes

El efecto antianginoso de los betabloqueantes está bien es-tablecido.58 Estos agentes mejoran la tolerancia al ejercicio y reducen la isquemia miocárdica. El efecto provoca una reducción en la demanda miocárdica de oxígeno a través de una reducción de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad. Se dispone de múltiples betabloqueantes. Pueden dividirse en los que no son selectivos Oí y p2) (es decir, propranolol, timolol, nadolol), y los que son p1 selectivos (es decir, atenolol, metroprolol, acebutolol), y los que no son selectivos y producen efectos vasodilatadores a través de su capacidad para bloquear los receptores a1 y dilatar directamente los vasos sanguíneos (labetalol). Todos los betabloqueantes, independientemente de sus propiedades selectivas, son igualmente efectivos en los pacientes con

angina.58

Alrededor de un 20 % de los pacientes no responden a los betabloqueantes. Es más probable que los que no responden presenten una CI grave; además, algunos pacientes no toleran los efectos secundarios como cansancio, depresión, disnea y frialdad de extremidades. Otras preocupaciones incluyen un agravamiento leve pero significativo de la hiperlipidemia y la precipitación de insuficiencia cardíaca congestiva y de broncospasmo en los individuos susceptibles. Por lo general la dosis de betabloqueantes debe ajustarse para lograr una frecuencia cardíaca entre 50 y 60 lat/min. Se debería advertir a los pacientes que no interrumpieran de forma brusca la toma de betabloqueantes, evitando con ello un fenómeno de rebote.

Bloqueantes de los canales del calcio

Los bloqueantes de los canales del calcio son un grupo variado de compuestos, cada uno de los cuales impide el influjo del ion calcio en las células miocárdicas y del músculo liso.59 Estos agentes alivian la isquemia miocárdica al reducir la demanda de oxígeno en forma secundaria a la reducción de la poscarga y de la contractilidad miocárdica. Además, estos agentes dilatan las arterias coronarias. Existen tres clases de bloqueantes de los canales del calcio: los derivados de la papaverina (verapamilo),las dihidropiridi-nas (nifedipino, nicardipino),y las benzotiacepinas (diltia-zem). Cada uno de los fármacos de las tres clases presentan distintos efectos sobre el nodo auriculoventricular (AV), sobre la frecuencia cardíaca, la vasodilatación coronaria, la

relajación diastólica, la contractilidad cardíaca, la presión arterial sistémica y la poscarga. Las tres clases son eficaces para el tratamiento de los pacientes con angina estable.60 Numerosos estudios han demostrado que tienen unos efectos equivalentes a los de los betabloqueantes. El uso de bloqueantes de los canales del calcio puede ser preferible en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, hipertensión, enfermedad vascular periférica o taquicardia supraventricular. En general, son bien tolerados. Los efectos secundarios más molestos incluyen el estreñimiento, los edemas, la cefalea y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.

Existe preocupación por la posibilidad de que los bloqueantes de los canales del calcio de acción corta puedan asociarse a un aumento del riesgo de IM. Se ha demostrado la evidencia de un incremento entre el 58 % y el 70 % en el riesgo de IM en comparación con el que presentan los pacientes tratados con betabloqueantes o diuréticos. Se ha observado que el fenómeno estaba relacionado con la dosis. En la actualidad, el National Heart, Lung, and Blood Institute ha publicado una declaración en la que recomienda precaución en el uso de los bloqueantes del calcio de acción corta.61

Tratamiento combinado

Es importante maximizar el tratamiento con cualquiera de las clases de fármaco antianginoso antes de considerar que la prueba ha fracasado. Si la monoterapia fracasa, resulta adecuado añadir otro agente. Por lo general, los betablo-queantes y los nitratos o los bloqueantes de los canales del calcio y los nitratos se complementan entre sí. Dado que los nitratos y el nifedipino pueden aumentar la frecuencia cardíaca, es recomendable utilizar una combinación de nitratos más verapamilo o diltiazem.62 Los bloqueantes de los canales del calcio y los betabloqueantes pueden ser utilizados conjuntamente. El tratamiento combinado puede ser más efectivo que cualquiera de los agentes aislados.63 Hay que tener precaución, ya que algunas combinaciones provocan efectos deletéreos. Por ejemplo, la administración de verapamilo y betabloqueantes puede provocar una bradicardia extrema o un bloqueo cardíaco.

Ácido acetilsalicílico

El ácido acetilsalicílico es eficaz para la prevención primaria y secundaria del infarto de miocardio, presumiblemente a través de la inhibición de la trombosis.64 No existe evidencia que dé soporte a la idea de que el ácido acetilsali-cílico sea efectivo para la prevención primaria de la angi-na,65 y aunque existe controversia sobre cuál es la dosis ideal, se recomienda generalmente el tratamiento con una “dosis baja” (80-300 mg).64

Pruebas invasivas

El cateterismo cardíaco no se recomienda habitualmente en el abordaje inicial de los pacientes con angina estable. Quienes deben someterse a esta evaluación son los que presentan evidencia de isquemia miocárdica grave en las pruebas no invasivas o que presentan síntomas refractarios al tratamiento antianginoso. En los pacientes sometidos a

cateterismo, el determinante más importante de la supervivencia es la función ventricular izquierda seguida por el número de vasos afectados. Los pacientes con enfermedad de la arteria principal izquierda o enfermedad de tres vasos con función ventricular izquierda deprimida son candidatos para ser sometidos a un procedimiento de derivación arterial coronaria con injerto. Otros (los que presentan enfermedad de uno o dos vasos) son tratados médicamente o se les plantea la práctica de una ACTP.