Angina de pecho inestable: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La angina inestable se manifiesta clínicamente como un inicio abrupto de los síntomas isquémicos en reposo o como una intensificación o un cambio en el patrón de los síntomas isquémicos en los pacientes con historia de CI. Esta intensificación se puede poner de manifiesto por el aumento en la frecuencia, la gravedad y la duración de los síntomas, así como por una mayor facilidad de provocación (síntomas en reposo o con un esfuerzo mínimo). La recurrencia de los síntomas isquémicos poco después de un IM (habitualmente dentro de las primeras 4 semanas) se considera también un síntoma de angina inestable. La angina inestable se suele diagnosticar mediante criterios clínicos aislados. No obstante, debido a la naturaleza episódica de la isquemia en la angina inestable, no se pueden documentar anomalías transitorias del ECG (depresión o elevación del segmento ST o anomalías de la onda T, es decir, inversión, aplanamiento o forma picuda) en un 50-70 % de los pacientes con el diagnóstico clínico de angina inestable. En los estudios en los que se utilizó una mo-nitorización prolongada mediante la técnica de Holter durante la fase de ingreso hospitalario, a causa de una angina inestable, se han descrito desviaciones transitorias del segmento ST por causa isquémica en un 60-70 % de los casos, siendo más del 70 % de ellas clínicamente insospechadas o silentes.66-68

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con angina inestable es claramente peor que el de los que presentan una angina estable crónica. Durante la etapa previa al cateterismo cardíaco se estimaba que la tasa de mortalidad alcanzaba del 12 % al 15 % en 3 meses.50 La tasa de IM no fatal es del 8-10 % durante las primeras 2 semanas. La mortalidad aumenta en los que no responden al tratamiento inicial, en quienes presentan una disfunción ventricular izquierda grave y en los que presentan una enfermedad coronaria con afectación de múltiples vasos (sobre todo enfermedad de la arteria principal izquierda).

Tratamiento

El avance más importante en el tratamiento de la angina inestable ha sido el informe de 1994 de la Agency for Health Care Policy and Research.69 Este informe incluye unas directrices de práctica clínica que se basan en el consenso de

un grupo de expertos. Las directrices permiten a los médicos tener en cuenta el tratamiento ambulatorio para un subgrupo seleccionado de pacientes que presentan este problema, específicamente los que se consideran como de bajo riesgo de IM. Según el informe, durante el tratamiento inicial, los médicos deberían utilizar la información que se muestra en la tabla 76.3 para determinar si un paciente presenta una probabilidad elevada, intermedia o baja de padecer una enfermedad arterial coronaria significativa. Por ejemplo, el paciente con baja probabilidad podría ser uno no diabético, presentar un dolor torácico atípico, ser

más joven de 60 años para los varones, y de 70 años para las mujeres, y tener un ECG normal. El siguiente paso consiste en determinar el nivel de riesgo de IM. La información que se muestra en la tabla 76.4 permite efectuar una estratificación de riesgo similar. Por ejemplo, un paciente de bajo riesgo es aquel que presenta una historia de angina que se provoca en la actualidad a un umbral más bajo pero no en reposo, y cuyo ECG es normal o no se ha modificado. Los pacientes de riesgo bajo pueden ser tratados con ácido acetilsalicílico, nitroglicerina, betabloqueantes o una combinación de éstos. El seguimiento se debería efectuar

no más allá de las 72 horas. Los pacientes con un riesgo elevado o moderado deberían ser ingresados para que se sometieran a un tratamiento médico intensivo. Este tratamiento incluye la consideración de la administración de ácido acetilsalicílico, de heparina, de nitratos, de betablo-queantes, bloqueantes de los canales del calcio (si el paciente está ya recibiendo dosis adecuadas de nitratos y de betabloqueantes o no puede tolerarlos), y de sulfato de morfina.

Una vez que el paciente se halla en situación estable, debería tenerse en cuenta la práctica de una prueba de esfuerzo no invasiva para definir el pronóstico y decidir el plan de tratamiento. Los pacientes de bajo riesgo pueden ser tratados médicamente. Quienes presentan un riesgo intermedio deberían ser sometidos a pruebas adicionales (ya sea un cateterismo cardíaco, una prueba de esfuerzo con isótopos, ya una ecocardiografía de esfuerzo). Los que presentan riesgo elevado deberían ser sometidos a cateterismo cardíaco.69

Tratamiento antiagregante plaquetario

El tratamiento antiagregante plaquetario es una ayuda importante para los pacientes con angina inestable. Diversos estudios han demostrado que una causa frecuente de la angina in crescendo es la agregación plaquetaria y la formación de trombos en la superficie de una placa ulcerada.70 En el Veterans Administration Cooperative Study, los varones con angina inestable que recibieron ácido acetilsalicí-lico (325 mg/día) presentaron una reducción del 50 % en la muerte posterior por IM.71

Angioplastia coronaria transluminal percutánea

Se ha producido un notable incremento en el uso de la an-gioplastia,y en 1990 se llevaron a cabo más de 300.000 procedimientos.72 El American College of Cardiology y la American Heart Association Task Force han publicado directrices para la selección de pacientes para la angioplastia coronaria.73 Entre quienes presentan angina inestable, se recomienda la práctica de una ACTP a los que no muestran una respuesta adecuada al tratamiento médico (dolor torácico continuado o evidencia de isquemia mantenida durante la monitorización del ECG) o que no toleran el tratamiento médico a causa de los efectos secundarios incontrolables.

El resultado a largo plazo tras el éxito de la angioplastia con éxito ha sido descrito como excelente, incluso cuando se compara con los pacientes sometidos a cirugía de deri-vación.74 Es importante llevar a cabo una investigación más amplia en las áreas de resultado a largo plazo para las lesiones múltiples, la enfermedad extensa y la evitación de complicaciones. Las nuevas tecnologías, como los stents, la angioplastia mediante láser y la aterectomía esperan ser sometidas a una evaluación clínica.

Derivación arterial coronaria con injerto

Grandes estudios aleatorizados han mostrado que la revascularización quirúrgica es más efectiva que el tratamiento médico para aliviar la angina y para mejorar la tolerancia al ejercicio durante al menos varios años. La aparición de ate-rosclerosis en el injerto de derivación arterial coronaria

que provoca angina se produce por lo general en un período comprendido entre 5 y 10 años. No obstante, los pacientes con injertos de arteria mamaria interna presentan unos problemas de oclusión del injerto sustancialmente más bajos (90 % de permeabilidad a los 10 años). La mejora de la supervivencia con el tratamiento quirúrgico frente al tratamiento médico se observa sólo en el subgrupo de pacientes con enfermedad coronaria o disfunción ventricular izquierda.75