Anemias macrocíticas (Anemias megaloblásticas y no megaloblásticas): tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las anemias macrocíticas pueden clasificarse como megalo-blásticas y no megaloblásticas; se diferencian mediante el frotis de sangre periférica. Un signo específico y sensible de la anemia megaloblástica es la hipersegmentación de los neu-trófilos, que aparece como consecuencia de un trastorno de la síntesis de ADN en los precursores de los hematíes. Ante un VCM de más de 120 fl, debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de una anemia megaloblástica macrocítica.

Anemias megaloblásticas

Déficit de vitamina B12

La vitamina B12 es un importante cofactor enzimático en la síntesis del ADN. Tras la ingesta, la vitamina B12 se fija al factor intrínseco, una proteína producida en el estómago y que se necesita para que la vitamina pueda absorberse en el íleon terminal. La vitamina B12 se encuentra sobre todo en los alimentos de origen animal, como carnes, huevos y productos lácteos. La dosis diaria recomendada de vitamina B12 es de 2 !xg al día. Una dieta típica aporta de 2 a 15 !xg/día,y el organismo almacena entre 2.000 y 5.000 !xg (sobre todo en el hígado). Por lo tanto, la deficiencia de vitamina B12 tarda años en manifestarse y, a excepción de los vegetarianos estrictos, raras veces se debe a una dieta inadecuada. La causa más frecuente de deficiencia de vitamina Bi2 es la anemia perniciosa, que se observa sobre todo en los ancianos. La anemia perniciosa aparece a consecuencia de una atrofia de la mucosa gástrica que causa la interrupción de la secreción del factor intrínseco. Otras personas con riesgo de presentar una anemia por deficiencia de vitamina B12 son los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas gástricas o del íleon, y los que presentan trastornos de absorción en el íleon, como en los

casos de enfermedad de Crohn, esprue o infestaciones por cestodos.

Los síntomas y signos de la deficiencia de vitamina Bi2 son la glositis y los trastornos diversos del tracto GI. La deficiencia de esta vitamina puede provocar diversos síndromes neurológicos, como parestesias de las extremidades y trastornos del equilibrio. Estos pacientes también pueden presentar demencia y otras manifestaciones neuropsiquiá-tricas. En ocasiones todos estos síntomas y signos aparecen antes que la anemia. Las pruebas de laboratorio aportan datos como una disminución del nivel de vitamina B12 y del recuento de reticulocitos. En ocasiones, se observan también plaquetopenia y leucopenia leves, junto con aumento de los niveles de LDH y de bilirrubina indirecta a causa de la coexistencia de una eritropoyesis ineficaz. Unos marcadores sensibles de la deficiencia de vitamina B12 son la elevación de los niveles séricos de homocisteína y del ácido metilmalónico (MMA), que pueden determinarse cuando el diagnóstico sea equívoco.21 También puede realizarse la prueba de Schilling para ayudar a identificar la causa de la malabsorción de vitamina B12.22

El tratamiento consiste en eliminar la causa subyacente de la deficiencia de vitamina B12. Se han utilizado varias pautas para la administración de esta vitamina. Una pauta utilizada con frecuencia consiste en administrar por vía intramuscular 1.000 !xg de vitamina B12 al día durante una semana, después una vez a la semana durante un mes y, finalmente, una vez cada 1-3 meses de por vida. En un tercio de estos pacientes se observa una deficiencia de hierro coe-xistente, cuya presencia debe descartarse siempre.

Deficiencia de folato

El folato se encuentra en numerosos alimentos. Son especialmente ricos en folato las verduras, los cítricos, el hígado y algunos granos y frutos secos. La dosis diaria recomendada de folato es de aproximadamente 200 !xg/día, que aumenta hasta 400 !xg durante el embarazo. Contrariamente a lo que ocurre con la vitamina Bi2, los depósitos de folato permanecen a niveles normales durante sólo 2-4 meses, por lo que la anemia por deficiencia de folato es con frecuencia el resultado de una ingesta inadecuada en la dieta. Las personas con riesgo de deficiencia de folato son los alcohólicos malnutridos, los ancianos faltos de cuidados y las personas sin casa. Las embarazadas y los pacientes con algunos trastornos de malabsorción presentan también riesgo de anemia por deficiencia de folato. El trastorno de la absorción de folato puede observarse en pacientes que toman anticonceptivos orales o antiepilépticos, como el fenobarbital y la fenitoína. Los pacientes con cirrosis hepática pueden presentar también una deficiencia de folato secundaria a una disminución de su capacidad de almacenamiento y metabolización hepática. Los pacientes con uremia pueden perder folato durante la diálisis.

Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de folato son similares a las observadas en la deficiencia de vitamina B12, con la única excepción de los síntomas neurológicos. Las pruebas de laboratorio ofrecen también unos resultados parecidos, a excepción de que aumenta el nivel de homocis-teína, pero no el del ácido metilmalónico.21 El nivel sérico de folato puede normalizarse tras realizar una ingesta de ali-

mentos ricos en éste o de la vitamina. Si el diagnóstico es dudoso, la determinación del nivel de folato en los hematíes es un método más preciso que el análisis del folato en el suero.

El tratamiento es el de la causa subyacente. El tratamiento sustitutivo suele realizarse por vía oral a una dosis de 1 mg/día. Es fundamental realizar el diagnóstico diferencial entre la deficiencia de folato y la de vitamina B12. Si se administra sólo folato a un paciente con deficiencia de vitamina B12, pueden apreciarse mejorías hematológicas transitorias, pero persisten los síntomas neurológicos debidos a la deficiencia de la vitamina.

Fármacos

Algunos fármacos producen también una anemia megalo-blástica. La mayoría de ellos son quimioterápicos. Otros fármacos que causan anemia megaloblástica más raramente son: fenitoína, fenobarbital, primidona, óxido nitroso, sul-fasalacina, zidovudina, trimetoprima, pirimetamina, meto-trexato, triamtereno, sulfamidas y anticonceptivos orales.23

Anemias macrocíticas no megaloblásticas

Alcoholismo

La ingesta crónica de alcohol puede producir una macroci-tosis no megaloblástica. La anemia secundaria al alcoholismo se debe a numerosos factores. El alcohol suprime directamente la eritropoyesis. Los alcohólicos no sólo presentan riesgo de malnutrición con la consiguiente deficiencia de folato, sino que, además, el alcohol interfiere con el metabolismo de éste y provoca la aparición de una anemia megaloblástica. También puede existir una deficiencia de hierro secundaria a pérdida crónica de sangre por gastritis, úlceras y varices. En presencia de hepatopatía, la anemia empeora. Así mismo, los alcohólicos presentan una mayor predisposición a la anemia sideroblástica o a la anemia hemolítica. También presentan un mayor riesgo de aparición de infecciones capaces de producir la anemia propia de las enfermedades crónicas. Puesto que las manifestaciones hematológicas del consumo de alcohol son diversas, un seguimiento exhaustivo deberá consistir en un estudio de las múltiples causas de la anemia de los alcohólicos. El tratamiento consiste en la reducción del consumo de alcohol, los suplementos de folato y el tratamiento de las complicaciones secundarias.

Miscelánea

Las anemias debidas al hipotiroidismo y a la hepatopatía crónica, la anemia postesplenectomía y la anemia de los trastornos primarios de la médula ósea, pueden ser macrocíticas en lugar de normocíticas. La anemia hemolítica o la hemorragia pueden producir también una anemia macrocítica a causa de un aumento de la producción de reticulocitos.

Resumen

El diagnóstico de una anemia es un signo que debe llevar al médico de familia a descubrir su causa. Por otro lado, puede resultar razonable descartar la presencia de anemia en

los pacientes que presenten ciertos trastornos médicos, tanto agudos como crónicos. La historia clínica y la exploración física, junto con el hemograma completo, el frotis de sangre periférica y el recuento de reticulocitos, pueden descubrir la etiología de la anemia en la mayoría de los casos. No es raro que la anemia de un paciente tenga causas multifactoriales. Si el tipo de anemia sigue sin estar claro o si existen signos de pancitopenia, para ayudar al diagnóstico a veces está indicada la realización de una biopsia de la médula ósea.

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