Anemia: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La anemia es un trastorno frecuente que el médico de familia descubre a menudo de manera accidental. Se define como una reducción de la hemoglobina (Hb) sanguínea o del hematócrito (Hto), que es el volumen de hematíes (tabla 125.1). Al igual que la fiebre, la anemia debe considerarse como un signo de una enfermedad subyacente. Así mismo y pese a que se observa con frecuencia en los ancianos, la anemia no aparece a consecuencia de la edad avanzada.1 Siempre que se descubra una anemia, está justificado su estudio.

En ciertas ocasiones, la Hb y el Hto no reflejan de manera precisa las alteraciones de la masa de hematíes. Así, la Hb y el Hto pueden mostrar falsas elevaciones en pacientes con hemorragia aguda, quemaduras extensas o deshidrata-ción grave. Por el contrario, los valores sanguíneos pueden mostrar falsas disminuciones en los pacientes con un aumento del volumen plasmático, como ocurre en el embarazo o la insuficiencia cardíaca congestiva. Las causas de la anemia son numerosísimas. Sin embargo, para conseguir un diagnóstico de manera eficaz, con frecuencia basta con realizar una historia clínica y una exploración física meticulosas, junto con una valoración sistemática de los resultados de las pruebas de laboratorio.

Manifestaciones clínicas

Síntomas

Los pacientes con anemia pueden presentar fatiga, debilidad y disminución de la tolerancia al ejercicio físico. En ocasiones también manifiestan mareo, cefalea, acufenos, palpitaciones, síncope y trastorno de la capacidad de concentración. Puede existir hipersensibilidad al frío secundaria a una disminución del flujo sanguíneo a la piel, así como síntomas gastrointestinales (GI) como indigestión, náuseas y otros trastornos del intestino, secundarios a una desviación de la sangre a partir del lecho vascular esplác-nico. Los pacientes con una vasculopatía previa pueden manifestar exacerbación de una angina de pecho, claudicación de las extremidades o isquemia cerebral secundaria a trastornos de la oxigenación. Pero más que a la misma anemia, muchos de estos síntomas se deben a la enfermedad subyacente que la produce. Si la anemia aparece de manera insidiosa, el organismo de muchos pacientes experimenta una adaptación fisiológica a la misma y presentan relativamente pocos síntomas.

Historia clínica

Cuando se realiza la historia clínica existen ciertos detalles fundamentales que hay que tener en cuenta para poder diferenciar las distintas causas de la anemia. Así, el inicio de una anemia durante la niñez o la existencia de antecedentes familiares deben hacer pensar en alguna forma heredi-

taria de anemia. Quizás, en los adultos la causa más frecuente es la pérdida de sangre por el tracto GI, por lo que resulta de gran importancia descartar su existencia. En las mujeres se debe preguntar acerca de un posible aumento de la pérdida de sangre en la menstruación. También pueden producir anemia los trastornos médicos crónicos, como las hepatopatías, nefropa-tías, endocrinopatías y las enfermedades inflamatorias, así como las neoplasias malignas y las infecciones. Ante unos antecedentes de litiasis biliar o ictericia, debe pensarse en la hemólisis como causa de la anemia. También es importante preguntar al paciente acerca del consumo de alcohol, el tratamiento farmacológico y la exposición a toxinas. Una revisión de la dieta que realiza el paciente es importante en ciertas poblaciones con riesgo de escasa ingesta de hierro o de folato. La pica, especialmente de hielo, es un síntoma bien conocido de deficiencia, incluso en ausencia de anemia.2 Algunos trastornos GI, médicos o quirúrgicos, también pueden producir una malabsorción y la consiguiente aparición de anemias por deficiencia de origen nutricional. Así, las parestesias en las extremidades o la alteración del estado mental pueden señalar a veces una deficiencia de vitamina B12 (cobalamina). Finalmente, es importante preguntar al paciente si ha sido donante de sangre.

Exploración física

En la exploración física, entre los signos que hay que descartar están la taquicardia y un aumento de la presión diferencial. En la piel y las conjuntivas a veces se aprecia palidez, aunque este signo es bastante subjetivo. En las anemias graves pueden observarse hemorragias retinianas. En ocasiones se ausculta un soplo de eyección sistólico y un zumbido venoso. La ictericia puede tener su origen en diversas enfermedades que se asocian a anemia. Ante una glositis debe pensarse en la posibilidad de una deficiencia de vitamina B12 o de hierro. La linfadenopatía se observa en la anemia secundaria a leucemia, linfoma, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la tuberculosis. En la exploración también debe descartarse la presencia de hepatopatía o esplenomegalia. Hay que examinar las heces del paciente para descartar la presencia de sangre. En los pacientes con deficiencia de vitamina B12 se observa a veces una disminución de los sentidos de propiocepción y del equilibrio.

Pruebas de laboratorio

Hemograma completo

Una vez diagnosticada la anemia, los parámetros eritroci-tarios y el hemograma completo son muy útiles para ajustar el diagnóstico diferencial. El primer paso consiste en considerar el volumen corpuscular medio (VCM), que representa el tamaño medio de los hematíes o eritrocitos. Los hematíes se describen como microcíticos si el VCM es bajo, normocíticos si es normal y microcíticos si es alto (tabla 125.1). Este parámetro puede utilizarse también para realizar una clasificación de las causas más frecuentes de anemia (tabla 125.2).

En algunos casos también resulta útil conocer otros parámetros eritrocitarios. Así, la distribución de los hematíes (RDW) es un parámetro calculado que cuantifica la cantidad de variación del tamaño de las poblaciones de los hematíes. Un aumento del RDW puede hacer que el VCM sea menos fiable; un ejemplo es el caso de un paciente con anemia por deficiencia mixta de hierro y de vitamina Bi2: en él, el VCM puede ser normal (anemia normocí-tica) y, en cambio, el RDW puede estar elevado.3

Recuento de reticulocitos

Los reticulocitos son hematíes de formación reciente. Un hematíe recién producido permanece en forma de reticu-locito durante 1-1,5 días; después, circula por la sangre ya como hematíe maduro durante unos 120 días. Por lo tanto, la sangre normal contiene cerca de un reticulocito por cada 100 hematíes maduros.4 El recuento de reticulocitos suele expresarse en forma de porcentaje (número de reti-culocitos/100 hematíes). En presencia de anemia pueden observarse falsas elevaciones, por lo que se calcula un por-

centaje de reticulocitos corregido del siguiente modo: se multiplica el recuento de reticulocitos por el Hto del paciente dividido por 45 (Hto normal). En condiciones normales, el porcentaje de reticulocitos corregido es del 1 %. El recuento de reticulocitos puede convertirse también en un número absoluto del siguiente modo: se multiplica el recuento de reticulocitos por el recuento de hematíes dividido por 100. En condiciones normales, el recuento de reticulocitos absoluto es de 50.000-75.000/mm3. Si el recuento de reticulocitos es bajo, deben descartarse causas relacionadas con una hipoproliferación celular de la médula ósea. En cambio, un recuento de reticulocitos elevado puede reflejar hemólisis, hemorragia aguda o una respuesta al tratamiento de la anemia.

Frotis de sangre periférica

La valoración del frotis de sangre periférica en busca de anomalías específicas de la morfología de los hematíes puede resultar también útil para determinar la etiología de la anemia (tabla 125.3).