Anafilaxia y reacciones anafilactoides: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica que habitualmente está mediada por la inmunoglobulina E (IgE), aunque también puede ser activada por la IgA o por la reacción en cascada del complemento. En cambio, aunque presentan los mismos síndromes clínicos, las reacciones anafilactoides están desencadenadas por mecanismos no inmunológicos. La anafilaxia y las reacciones anafilactoides son procesos que amenazan la vida del paciente y que están causadas por la liberación de aminas vasoactivas que tiene lugar tras la desgranulación de los mastocitos y los basófi-los. Ambas reacciones pueden aparecer tanto al cabo de pocos segundos como después de varios minutos u horas de la exposición a un desencadenante. En 1902, Portier y Richet fueron los primeros en describir la anafilaxia en el perro. Los primeros casos en el ser humano se observaron en la era preantibiótica, justo antes de la Segunda Guerra Mundial, tras la introducción del uso de suero de caballo en el tratamiento de las infecciones graves.1 En EE.UU. la incidencia actual de la anafilaxia se estima en 1:3.000 pacientes, con una mortalidad de más de 500 pacientes cada año en EE.UU.2

Presentación clínica

La anafilaxia y las reacciones anafilactoides son emergencias médicas. Los líquidos del pacientes cambian de compartimiento corporal y aparece rápidamente colapso y shock; en otros casos, ocurre una afectación grave de la vía respiratoria que provoca una hipoxemia intensa. Durante la anafilaxia y las reacciones anafilactoides, las aminas va-soactivas actúan sobre el endotelio vascular y el músculo liso de la piel, tracto respiratorio, sistema cardiovascular y tracto gastrointestinal, ocasionando la aparición de los síntomas y signos que se muestran en la tabla 37.1. Con frecuencia se ha descrito que los pacientes con una reacción anafiláctica deben presentar necesariamente lesiones dermatológicas además de la alteración de uno o más de los órganos o sistemas antes mencionados. Sin embargo, Apter y La Valle, tras realizar una revisión de 116 artículos de la literatura especializada, descubrieron que sólo el 88 % de los pacientes con anafilaxia presentaban signos dermatoló-gicos.3

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico y el tratamiento de la anafilaxia y las reacciones anafilactoides se efectúan en tres fases: primaria, secundaria y terciaria. Las dos primeras implican la valoración y el tratamiento de las manifestaciones clínicas de la reacción. En cambio, la fase terciaria consiste en identificar el desencadenante o desencadenantes y en prevenir la aparición de reacciones posteriores. Por regla general, los pacientes que fallecen a causa de anafilaxia o de una reacción anafilactoide ya habían presentado episodios previos de la enfermedad.

Fase primaria

El objetivo principal de la fase primaria de la valoración y tratamiento es evitar las situaciones que amenazan la vida del paciente (tabla 37.1). En un estudio se ha comprobado que es menos probable que el paciente muera si se administra adrenalina antes de transcurridos 30 minutos de la exposición.4 La administración precoz de corticoides mejora el proceso inflamatorio sistémico, pero no evita la aparición de una reacción bifásica.5

Fase secundaria

Los objetivos de la fase secundaria de la valoración y el tratamiento son asegurar el buen estado del paciente, investigar las posibles causas de la reacción e iniciar las medidas preventivas (tabla 37.2). Después de una reacción aguda, la histamina en orina y la triptasa en suero alcanzan unos niveles máximos en 60-90 minutos. La demostración de unos niveles elevados de histamina en orina y de tripta-sa en suero es la única prueba objetiva para conseguir un diagnóstico definitivo de anafilaxia.9

Una vez realizado el diagnóstico de anafilaxia, el médico debe recordar que un 20 % de los pacientes presentan una reacción anafiláctica bifásica. Estas reacciones que aparecen durante la segunda fase pueden ocurrir incluso al cabo de 8 a 12 horas de la reacción inicial. Además, en aproximadamente el 28 % de los pacientes aparecen reacciones anafilácticas persistentes que, pese a implantar un tratamiento agresivo, pueden llegar a durar de 5 a 32 horas. Por lo tanto, con frecuencia es indispensable la hospitalización del paciente. La anafilaxia y las reacciones anafilactoi-des son también más graves y, con frecuencia, también más letales en los ancianos y en los pacientes con antecedentes de asma o de enfermedad cardiovascular, sobre todo en los tratados con un betabloqueante, un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y en los sometidos a diálisis.10

Fase terciaria

Los objetivos de la fase terciaria de valoración y tratamiento del paciente son la identificación del desencadenante o la educación sanitaria, el buscar e instrumentalizar sistemas de ayuda y el establecer una prevención. Esta fase terciaria comienza ya en el momento en que se realiza el tratamiento agudo, pero debe continuar a largo plazo en un régimen ambulatorio. En EE.UU., el paciente como mínimo debe recibir el alta junto con un equipo de tratamiento y con instrucciones para saber utilizarlo, llevando una pulsera en la que figuren la dirección o el número de teléfono de Urgencias y con una visita programada con su médico de familia. En las visitas ambulatorias debe realizarse un estudio exhaustivo para identificar el posible desencadenante o desencadenantes de la anafilaxia, lo que suele hacerse mediante la realización de pruebas cutáneas intra-dérmicas o por radioinmunoanálisis (RAST). Así mismo, el paciente y las personas de su entorno han de ser instruidas para que tomen las medidas oportunas con el fin de evitar el desencadenante, que sepan reconocer de forma

precoz los síntomas y signos de la anafilaxia, que sepan inyectar adrenalina y que pidan ayuda médica urgente en caso de necesidad. Tanto el paciente como las personas de su entorno deberán aprender a tomarse muy en serio estas reacciones.

Desencadenante de la anafilaxia

Alimentos

Aproximadamente el 1 %-2 % de los adultos presentan alergias alimentarias. Un estudio prospectivo mostró que el 8 % de los niños de menos de 3 años son alérgicos al menos a un alimento.4 Aunque se ignora la incidencia de la anafilaxia producida por los alimentos, se sabe que estas personas suelen tener antecedentes de reacciones a uno o más alimentos así como, a menudo, antecedentes de asma, rinorrea o eccema. La mayor parte de las reacciones de anafilaxia a los alimentos tienen lugar fuera

del domicilio, en situaciones en las que el paciente ingiere el alergeno de forma inadvertida (en dulces, cereales, galletas o pasteles).4 En los niños, los alergenos alimentarios más frecuentes son los cacahuetes, los frutos secos (nueces, anacardos, avellanas, almendras), la leche de vaca, la soja y los huevos.11 Además de estos alergenos, en los adultos también son frecuentes el marisco, los cereales de grano, el apio y la fruta;12 los aditivos, como sulfitos, glutamato mo-nosódico, tartracina y benzoatos;13 las especias, como el cilantro,14 y las semillas de girasol.15

La evolución clínica de la anafilaxia por alimentos puede ser unifásica, bifásica o prolongada; las fases de tratamiento primaria, secundaria y terciaria son las mismas (v. anteriormente). Una vez identificado el desencadenante o desencadenantes, hay que alertar a los pacientes y a las personas de su entorno para que pongan etiquetas en los productos alimentarios y para que consulten sus dudas al personal de los comercios o los restaurantes. El proceso de investigación cotidiano, necesario para que el paciente evite el alimento o alimentos desencadenantes, resulta tedioso y desagradable, pero es absolutamente necesario. Los comercios, las panaderías y los restaurantes deberían esforzarse para disponer de listas de componentes de todos los productos que suministran. Aunque los alergólogos pueden proporcionar con la inmunoterapia cierto grado de desensibilización, el aspecto fundamental de la prevención de la anafilaxia por alimentos sigue siendo la evitación del alergeno.

Picaduras de insecto

Aproximadamente del 0,4 % al 4,0 % de la población es alérgica al veneno contenido en la picadura de uno o más insectos.16 Los insectos responsables más frecuentes son: avispas, abejas, abejorros, hormigas y mosquitos. La anafilaxia producida por picaduras de insecto puede clasificarse en los siguientes tipos: a) tipo I (sólo reacciones dérmicas) urticaria o angioedema; b) tipo II (reacciones sistémicas que no amenazan la vida del paciente), broncospasmo, calambres abdominales, disnea y reacciones dérmicas, y c) tipo III (reacciones que amenazan la vida del paciente), shock, hipotensión, pérdida de la consciencia, disnea grave y edema de la vía respiratoria superior. Sólo el 56% de las personas con antecedentes de reacción por picadura de insecto presentan una segunda reacción tras una nueva picadura de un insecto de la misma especie. En tales casos se ha comprobado que la evolución clínica de la reacción es similar a la observada tras las picaduras previas. Por lo tanto, si una persona presenta una reacción de tipo I tras una picadura de insecto, lo más probable es que en una segunda picadura presente también una reacción de tipo I.17 En cambio, en los menores de 16 años resulta menos probable que aparezcan reacciones tras nuevas picaduras. Después de comprobar que la anafilaxia se debe a una picadura de insecto, hay que buscar el lugar de inoculación, aplicar un torniquete proximal, extraer el aguijón con una hoja de bisturí (si se utilizan unas pinzas, a veces lo único que se consigue es liberar más alergeno del saco de veneno) e inyectar por vía intradérmica 0,005 ml/kg de adrenalina al 1:1.000 en el lugar de la picadura (dosis máxima, 0,15-0,25 ml).

En la fase terciaria de valoración, tratamiento y control de estos pacientes hay que realizar las siguientes medidas: a) comprobar la existencia de una auténtica alergia; las pruebas cutáneas son las que presentan mayor sensibilidad (el RAST con una tasa de falsos negativos del 20 %);18 b) no ir descalzo y evitar los perfumes y esencias de olor intenso, así como los nidos y lugares donde hay muchos insectos (p. ej., bolsas de la basura, zonas de acampada, acumulaciones de hojarasca y arbustos que desprendan olores dulces); c) llevar mangas y pantalones largos al salir al aire libre; d) llevar siempre encima una jeringa con adrenalina, y e) si está indicado, realizar la inmunoterapia (IT) específica contra el veneno.

Puesto que la evolución clínica de las reacciones debidas a picaduras de insecto demuestra que las aparecidas tras nuevas picaduras son similares a las reacciones previas, la mayoría de los médicos no recomiendan que quienes hayan presentado una reacción de tipo I se sometan a inmu-noterapia. En cambio, es tema de controversia si debe o no recomendarse la IT en las reacciones de tipo II. Así, quizá sean candidatos de la IT las personas que presentan reacciones de tipo II y además presentan enfermedades crónicas, así como los ancianos y los pacientes tratados con IECA o betabloqueantes. En el resto de las personas que presentan reacciones de tipo II hay que tener en cuenta la relación coste-beneficio. Por el contrario, la IT está siempre indicada en las personas que presentan reacciones de tipo III.

Ejercicio físico

La anafilaxia inducida por el ejercicio (AIE) aparece al cabo de 5 a 8 minutos de haberlo iniciado. Esta anafilaxia es un factor que empeora el asma inducida por el ejercicio. Aparece a menudo tras ingerir ciertos alimentos o tomar algunos fármacos antes del ejercicio y se desconoce su prevalencia, pero sin duda ha aumentado a partir de la década de los años 70, cuando se puso de moda hacer ejercicio. El perfil del paciente típico es el de una mujer con antecedentes familiares y personales de atopia.

Las fases primaria y secundaria de diagnóstico y tratamiento son similares a las generales de la anafilaxia. La fase terciaria incluye los siguientes aspectos: a) si se conocen, evitar los alimentos o fármacos desencadenantes (el paciente puede hacer ejercicio después de 4 a 6 h de haber comido); b) hacer el ejercicio junto con otra persona; c) llevar consigo adrenalina (ha de saber inyectarla tanto el paciente como su acompañante); d) evitar el ejercicio en lugares húmedos o fríos; e) interrumpirlo al notar la aparición de prurito o urticaria, y f) tomar cromoglicato sódico antes del ejercicio.19-21

Látex

La anafilaxia por látex fue descrita por vez primera en Alemania en 1927,22 y en principio se describió también en EE.UU. en 1979 sólo como una curiosidad.23 En 1987, los Centers for Disease Control (CDC) publicaron unas recomendaciones generales para prevenir la transmisión de las enfermedades infecciosas. Desde entonces la alergia al látex se ha convertido en un problema para la salud pública.24 Se ignora su incidencia, aunque la anafilaxia perioperatoria se observa en los quirófanos con una frecuencia del 1:1.500 a 1:5.0 00.25 Las personas más afectadas son los médicos, los dentistas y el personal que trabaja con estos materiales; también se observa en las personas sometidas a múltiples intervenciones quirúrgicas o diagnósticas y en quienes trabajan con goma. Aunque muchas de estas reacciones tienen lugar en el ámbito de la medicina, en una persona sensibilizada al látex puede aparecer anafilaxia tras algo tan simple como inflar un globo.

En EE.UU., las personas sensibilizadas al látex han de llevar una pulsera de tipo MedicAlert y debe enseñárseles a preguntar los componentes de todos los productos que utilizan. Para las relaciones sexuales, los varones pueden utilizar preservativos de corderina y, las mujeres, diafragmas no fabricados con goma. Todo el personal de la consulta del médico de familia, del hospital y de los quirófanos debe conocer este problema y disponer de productos sin látex.26 El látex presenta reacciones cruzadas con unos frutos determinados que el paciente debe evitar, como plátanos, kiwis, castañas, aguacates y granadilla.

Anestesia

La anafilaxia por anestesia ocurre en 1:5.000 a 1:20.000 pacientes sometidos a la misma. Aunque en el 80 % de los casos el alergeno es un bloqueante neuromuscular, se han descrito muchos otros anestésicos capaces de producir anafilaxia, incluidos los anestésicos locales de los odontó-logos.27,28 Estas reacciones son más frecuentes en las mujeres (de 8:1 a 9:1) y en los pacientes con trastornos au-toinmunes.29 Para las personas de alto riesgo que van a ser operadas se dispone de la prueba cutánea por punción (prick test) y de otras pruebas intradérmicas.

Otros fármacos

Se ha informado sobre reacciones anafilácticas producidas por numerosos fármacos; el más frecuente es la penicilina. La anafilaxia por penicilina ocurre en el 0,015 % al 0,04 % de los tratamientos con este antibiótico y, en EE.UU., ocasiona cada año 500 muertes.30 Merece destacarse que del 75 % al 90 % de los pacientes con antecedentes personales de alergia a la penicilina presentan una prueba cutánea negativa. Pese a que la penicilina es un antibiótico de amplio espectro, barato, con un gran margen terapéutico y con escasos efectos secundarios, con frecuencia se deja de administrar innecesariamente. Merecen resaltarse los siguientes aspectos: a) la anafilaxia por penicilina ocurre sobre todo tras su administración por vía parenteral; b) antes de realizar un diagnóstico de alergia a la penicilina, el médico debe asegurarse de que la erupción cutánea del paciente es una urticaria o un angioedema y no simplemente una erupción maculopapulosa, y c) si las pruebas cutáneas realizadas con peniciloil polilisient (PPL) y una mezcla determinante menor (MDM) son negativas, ello indica que para el paciente son seguros todos los antibióticos betalactámicos. Si la prueba cutánea es positiva y está indicado un tratamiento con penicilina, puede probarse la desensibilización del paciente (que debe hacerse en el hospital, administrando por vía oral dosis pequeñas cada 15-30 minutos hasta alcanzar unos niveles terapéuticos del antibiótico).

Reacciones postransfusionales

La reacción anafiláctica postransfusional está mediada por una IgA. Con frecuencia es de aparición inmediata y no

existen antecedentes de transfusión sanguínea o embarazo. Para realizar de manera concluyente el diagnóstico de reacción postransfusional mediada por IgA, se extrae sangre del paciente y se realiza un análisis de hemaglutinación pa-siva.31 Aunque la mayoría de las reacciones postransfusio-nales son por anafilaxia, la literatura especializada ha descrito un caso de reacción anafilactoide, con anticuerpos anti-IgA, en un paciente con deficiencia de IgA.32 En estas personas hay que transfundir sangre con escaso contenido de IgA.

Vacunas

En Canadá se ha informado la aparición de anafilaxia en 1:1.000.000 de dosis de las vacunas administradas a cualquier edad. Al parecer, las personas con atopia presentan un mayor riesgo que las no atópicas. Todas las consultas y centros donde se realicen vacunaciones deben estar preparados con el personal y el equipo necesarios para tratar una reacción anafiláctica. Los médicos deben saber cómo se fabrican las vacunas, ya que algunas proceden de embriones de pollo y después se esterilizan con antibióticos y se estabilizan mediante preservantes. Toda persona alérgica a cualquier componente de una vacuna debe someterse a una desensibilización y vacunación en el hospital.33

Anafilaxia idiopática

Aunque existen numerosos desencadenantes conocidos de una reacción anafiláctica o anafilactoide, en EE.UU. entre

20.000 y 50.000 pacientes están diagnosticados de anafilaxia idiopática (AI).34 Se trata de un diagnóstico por exclusión cuando, tras haber realizado un estudio exhaustivo, no se ha encontrado el desencadenante de la reacción. La AI es una entidad peligrosa frente a la cual el paciente no puede estar alerta ni tampoco evitar el desencadenante. La AI se ha subclasificado en anafilaxia idiopática con angioedema (AI-A) y anafilaxia idiopática generalizada (AI-G). Los pacientes con un diagnóstico de AI se tratan mediante aminas simpatomiméticas, corticoides, antihistamínicos o aminofilina, en régimen profiláctico y según sea necesario para eliminar los episodios anafilácticos. Parece que en estos pacientes el proceso remite independientemente de si han estado tratados o no con corticoides. Por lo tanto, la remisión de la AI no depende de los corticoides.35

Desencadenantes de reacciones anafilactoides

Medios de contraste

En EE.UU. se realizan cada año un millón de exploraciones diagnósticas con medios de contraste, y el 1 %-2 % de los pacientes presenta una reacción, y uno de cada 10.000 pacientes fallece.6 Las reacciones anafilactoides no dependen de la dosis administrada ni siempre son de aparición inmediata. Un tratamiento previo por vía oral con corticoides, difenhidramina y efedrina disminuye la frecuencia de las reacciones en un 5 % (tabla 37.3). Entre un 16 % y un 44 % de los pacientes con antecedentes de reacción anafi-lactoide a un medio de contraste, vuelven a presentar la reacción tras una segunda administración. Así mismo, los pacientes atópicos presentan una reactividad doble que los no atópicos. Es importante que el médico de familia haga saber al radiólogo la alergia del paciente para que pueda utilizar un medio de contraste no iónico.36

Hemodiálisis

Durante la hemodiálisis ocurren también reacciones anafi-lactoides. En un estudio se observaron 21 reacciones graves entre 260.000 tratamientos, sobre todo en pacientes tratados con IECA y cuando se utilizaron para la diálisis membranas de carga negativa.37 Se cree que podría ocurrir la misma reacción con cualquier dispositivo de membrana extracorpórea.

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