Alteraciones de la marcha: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Los trastornos de rotación de las extremidades producen alteraciones de la marcha, el grupo de trastornos ortopédicos que se observa con mayor frecuencia en pediatría. Los padres suelen estar preocupados porque sus hijos crecen con deformidades o no pueden practicar deporte, observan desviaciones del pie en varo o en valgo y acuden al médico. El simple hecho de saber que la mayoría de estos trastornos se solucionan espontáneamente a medida que se desarrolla la musculatura tranquiliza a los padres. Sin embargo, en ocasiones excepcionales la deformación permanece y requiere una corrección quirúrgica cuando el niño es mayor. Las deformidades torsionales pueden deberse a trastornos del pie (pie varo o metatarso aducto), de la tibia (torsión) o del fémur y la cadera (anteversión femoral). Si no se corrigen de manera natural hacia los 2 años de edad, las anomalías angulares de las extremidades (genu varo, genu valgo) han de evaluarse de manera minuciosa. En el estudio de la marcha está recomendado1 el empleo de determinada terminología, así como de pruebas específicas (fig. 20.1).

Terminología

Se utilizan las siguientes definiciones:

Ángulo de marcha (ángulo de progresión del pie). Ángulo de intersección entre el eje del pie y la línea de progresión. Es el resultado de las influencias estáticas y dinámicas desde el pie hasta la cadera. Este ángulo permanece relativamente estable a 8-12 grados de valgo a lo largo del crecimiento. Existe un amplio intervalo de va-

lores normales que varía desde 3 grados de varo hasta 20 grados de valgo;2 en un estudio de 130 niños, el

4,5 % presentaba una marcha con pie varo.3 Las alteraciones de cualquier punto de esta cadena cinética (que incluye cadera, pierna y pie) pueden modificar el ángulo de marcha.

Antetorsión femoral. Es una anteversión superior al intervalo normal (2 desviaciones estándar [DE]). Anteversión femoral. Diferencia angular entre la inclinación hacia delante del cuello femoral y el eje femoral transcondíleo (fig. 20.2).

Eje del pie. Línea imaginaria que discurre sobre el eje longitudinal del pie desde el centro del talón pasando por el centro de las cabezas de los metatarsianos.

Rotación femoral externa e interna. Situando al niño en decúbito prono con las rodillas flexionadas 90 grados, se estabiliza la pelvis y se mide el ángulo de rotación interna (medial) y de rotación externa (lateral) de cada pierna, facilitado por la acción de la gravedad.

Ángulo muslo-pie. Mide la torsión tibial. Se sitúa al niño en decúbito prono y se flexionan sus rodillas hasta los 90 grados; a continuación se coloca el ángulo en posición neutra. Mirando hacia la planta del pie, se mide una línea imaginaria a lo largo del eje longitudinal del pie en relación con el eje longitudinal del fémur. El ángulo entre estos dos ejes es el ángulo muslo-pie.

Evaluación e interpretación

En primer lugar se realiza la historia clínica: tipo de deformidad, tiempo aparente de inicio, grado de progresión, antecedentes familiares y tratamiento previo. A continuación se lleva a cabo una exploración musculosquelética y

neurológica completa y, finalmente, se realiza un perfil torsional (rotacional) para determinar el nivel y la gravedad de la deformidad (fig. 20.3).

Ángulo de progresión del pie. Es importante observar al niño mientras camina normalmente. En ocaciones, cuando se sienten observados, los niños intentan controlar el grado de deformidad del pie hacia dentro (en varo) para complacer a los padres o al médico. También debe recordarse que el grado de varo empeora si el niño está fatigado. El varo se expresa en grados negativos (12-10°) y el valgo en grados positivos. El intervalo normal del ángulo de progresión del pie es amplio y a veces un ángulo de progresión normal coexiste con una deformidad grave por encima del pie.

Rotación de la cadera. Con el niño en decúbito prono se flexionan las rodillas hasta 90 grados respecto al nivel de la pelvis y a continuación se rota el muslo (rotación interna de la cadera) bajo la acción exclusiva de la fuerza de gravedad. La rotación externa se mide colocando al niño en la misma posición y haciendo que cruce las piernas. El diagnóstico de deformidad torsional femoral interna/anteversión femoral se establece cuando la rotación interna es superior a 70 grados. Para considerar la reducción simultánea en la rotación externa debe tenerse en cuenta la laxitud articular global del niño. Se cree que la restricción de la rotación externa que se observa en la primera infancia se debe a la posición intrauterina.

Rotación tibial. Es la medición más difícil de realizar con exactitud y requiere evaluar el ángulo muslo-pie (AMP), que aumenta desde el comienzo hasta la mitad de la infancia. La rotación tibial interna se expresa como un ángulo

de grados negativos. Durante la infancia se considera normal un valor de hasta -20 grados. En cambio, existe rotación tibial externa si dicho ángulo es superior a 20 grados. En la primera infancia la tibia rota en sentido externo.

Pie. Hay que observar la planta del pie para determinar su forma. En condiciones normales, el borde externo del pie es recto. El pie varo (metatarso aducto) presenta el característico aspecto de “pie en forma de judía”, con un amplio espacio entre los dedos primero y segundo, una prominencia en la base del quinto metatarsiano y un pie con borde externo convexo. El pie varo (metatarso aducto) con frecuencia se manifiesta junto con torsión tibial.

Manifestaciones clínicas

y tratamiento

Pie varo (metatarso aducto). Los términos metatarso aducto (MA) y metatarso varo son equivalentes. En el pie varo, los huesos del antepié están desviados hacia dentro en la unión tarsometatarsiana, de forma que el pie parece curvarse hacia dentro a la altura del mesopié (pie en forma de “judía”). Esto probablemente se deba a la combinación de la posición intrauterina y una predisposición genética. El pie varo puede ser flexible o rígido. La incidencia de dis-plasia de cadera es mayor en los pacientes con pie varo que en la población general.4 En la exploración física, el pie es convexo en la parte externa y cóncavo en la interna. A veces también se aprecia una protuberancia en el borde externo de la base del quinto metatarsiano. Sujetando el talón en posición neutra y presionando hacia fuera en la cabeza del quinto metatarsiano, la deformidad flexible se corrige hasta una posición neutra, pero no se sobrecorrige como lo hace el pie normal. Una prueba útil consiste en golpear el borde externo del pie y observar si el niño corrige la deformidad de manera refleja.

El tratamiento del pie varo flexible requiere que los padres corrijan pasivamente la deformidad en cada cambio de pañal (tal y como se ha descrito con anterioridad). El uso de un calzado rígido no corrige un pie deformado, pero en los casos leves a veces se emplea como una especie de “terapia ambiental” junto con estiramientos pasivos por parte de los padres. Rushforth5 informó que un 86 % de los pies varos flexibles se normalizan o permanecen con una deformidad residual leve después de los 7 años, y que un 10 % presentan una deformidad moderada pero asin-tomática. Los niños con pie varo rígido requieren corrección mediante escayolado, mejor antes de los 4 meses de vida. Si se empieza durante el primer mes de vida, la escayola realizada por un ortopeda experto puede conseguir a menudo corregir la deformidad antes de 6-8 semanas. Después de los 6 meses, la corrección con el escayolado resulta prácticamente imposible debido a la rigidez del pie y a las patadas de los niños corpulentos que empiezan a andar.

Los motivos para tratar el pie varo siguen siendo controvertidos y las indicaciones terapéuticas específicas varían entre uno y otro ortopeda. Sin embargo, los especialistas en los trastornos del pie suelen estar de acuerdo en que numerosos trastornos del pie adulto (juanetes, callosidades) pueden estar relacionados con un pie varo no tratado

en la infancia.6 La corrección quirúrgica está indicada en contadas ocasiones.7 Cuando se precisa, en los niños menores de 4 años se recomienda la técnica de liberación de tejidos blandos de Heyman-Herndon, y las osteotomías metatarsianas múltiples en los niños de mayor edad.8 En los casos graves que requieren corrección quirúrgica es frecuente la coexistencia de un talón valgo asociado que debe corregirse también, ya que de otro modo la corrección exclusiva del antepié eliminará la función del trípode del pie e incapacitará más adelante al niño.

Torsión tibial. El pie varo también puede deberse a una excesiva torsión tibial interna (versión tibial medial). Se puede valorar clínicamente usando el ángulo muslo-pie descrito con anterioridad. Los valores normales son los siguientes:9

En el nacimiento: de 5 grados de torsión interna a 5 grados de torsión externa.

A los 5 meses: hasta 10 grados de torsión externa.

Adultos: 10-20 grados de torsión externa.

La corrección es casi siempre espontánea. No se ha demostrado la eficacia de los correctores, las férulas, los cables trenzados y las modificaciones del calzado.10 Además, estas medidas no son recomendables puesto que la mayoría de estas deformidades se corrigen de manera natural a los 3-4 años de edad. La corrección puede retrasarse si el niño duerme en decúbito prono con las piernas rotadas hacia dentro o si se sienta con las piernas flexionadas y los pies en rotación interna. Aunque no se ha demostrado que modificando la manera de sentarse del niño se obtenga algún beneficio, puede indicarse a los padres que animen al niño a evitar estas posiciones. La osteotomía de desrotación sólo está indicada en deformidades graves, como los casos de incapacidad funcional y estética significativa, rotación interna superior a 85 grados, rotación externa inferior a 10 grados, anteversión radiográfica de más de 45 grados y rotación tibial externa inferior a 35 grados. Para llevar a cabo una intervención quirúrgica, el niño debe tener al menos 7-8 años de edad.11

Anteversiónfemoral. El ángulo entre el eje del cuello femoral y el eje transcondíleo de la región distal del fémur se denomina versión femoral (fig. 20.2). La anteversión femoral máxima aparece entre el primer y el tercer año, con una media de 30-35 grados y disminuye hasta los 10-15 grados al final de la adolescencia.12 Si existe anteversión femoral, el pie varo empeora al final del día a causa de la fatiga muscular compensadora. Se observa en un grupo de edad ligeramente mayor (3-8 años) y es más frecuente en las niñas que en los niños. Con el paso del tiempo tiende a mejorar espontáneamente. En condiciones normales se produce una lenta corrección gradual que comienza a los 2-4 años y que dura hasta los nueve. Por lo general, los lactantes tienen una rotación interna limitada a consecuencia de la rigidez de la cápsula de la cadera y en ellos es normal una rotación externa de hasta 90 grados. Esta rotación externa se reduce hasta alrededor de 55 grados hacia los 3 años de edad y después disminuye lentamente. La rotación interna aumenta de 35 grados al nacer hasta 60 grados a los 6 años, momento en el que es algo mayor que la rotación externa. Desde el nacimiento hasta los 2 años de edad la amplitud total debería ser de 120 grados, disminuyendo después hasta 95-110 grados.3

El tratamiento de la marcha con pie varo debida a una anteversión femoral excesiva, la denominada torsión femoral medial, suele consistir casi siempre en la simple observación. La desrotación espontánea de la región proximal del fémur tiene lugar de manera natural durante el crecimiento y se ve compensada por una torsión tibial externa o por una rotación dinámica externa de la cadera. La desrotación ósea se produce hasta los 8 años, aunque en algunos casos prosigue hasta la adolescencia. Raras veces está indicado el tratamiento quirúrgico, que se reserva para aquellos casos de torsión femoral interna descompensada y grave que produce problemas funcionales y estéticos al final de la infancia. En casos excepcionales puede realizarse con seguridad una osteotomía de desrotación en la región proximal del fémur hacia los 9 o 10 años de edad.