Agresiones sexuales

Las agresiones sexuales siguen siendo el delito violento que aumenta con mayor rapidez en EE.UU. No se trata de un acto sexual, si no de una agresión violenta. En este país, cada año comunican una agresión sexual más de 500.000 mujeres y cerca de 49.000 varones.1

Definición

El término “agresión sexual”, independientemente del sexo, se define como cualquier penetración genital u oral de una parte del cuerpo del acusado o de un objeto, realizada por la fuerza o sin el consentimiento de la persona agredida. La “falta de consentimiento” incluye a las personas menores de 18 años y a las que presentan un trastorno de la función mental debido a drogas, alcohol, trastornos del sueño o un estado de inconsciencia.2

Incidencia

Con frecuencia las estadísticas sobre la agresión sexual son incompletas y se denuncian algo más del 50 % de todas ellas.3 Muchas víctimas son reacias a denunciarlas por vergüenza, miedo al castigo, sentimientos de culpa, para no ser etiquetadas como promiscuas y por desconocer sus derechos.4 Puesto que las frecuencias de arresto y los veredictos de culpabilidad son bajos, en ocasiones las víctimas piensan que es inútil comunicarlas y tienen miedo a que en el juicio se les trate más como acusados que como víctimas.5 El 50 % de todas las agresiones sexuales las realiza una persona conocida de la víctima y más del 65 % tienen lugar en el domicilio de la propia víctima o de un amigo, pariente o vecino. Las agresiones sexuales por personas extrañas suelen ocurrir con mayor frecuencia en la calle o en zonas comerciales. Cerca de las dos terceras partes de las agresiones sexuales se producen después de las 6 de la tarde y con mayor frecuencia antes de la medianoche. Los costes económicos de la agresión sexual incluyen los de la atención médica de la víctima, los ingresos perdidos por la ausencia al trabajo y los gastos de tipo legal y judicial.3

Las mujeres como víctimas

En las mujeres de 12 años de edad o mayores, la tasa anual de agresiones sexuales es de 4,6 por 1.000.1 Más del 50 % de las agresiones las comete un amigo o conocido y un 25 % adicional su pareja sexual. El 90 % de las agresiones contra mujeres las realiza un solo agresor.6 En EE.UU., el 7 % de todas las agresiones sexuales suceden en mujeres de más de

50 años de edad;7 así mismo, 10 de cada 100.000 mujeres son víctimas de 65 años o más.8 Las mujeres de edad avanzada son particularmente vulnerables, ya que constituyen el grupo de edad al que atacan sobre todo las personas extrañas (79 %). Muchas mujeres ancianas viven solas y tienen cuidadores que a menudo no conocen lo suficiente. Junto a sus bajos recursos económicos, su escasa fuerza física, su poca valentía y el poco grado de movilidad que tienen, dificultan en conjunto que las ancianas puedan pedir ayuda rápida después de una agresión.9

Los varones como víctimas

Los varones dan cuenta cada año de unas 48.500 agresio-nes.1 Las agresiones sexuales a varones no ocurren sólo en las instituciones cerradas.10 Las agresiones por personas extrañas y las producidas por múltiples agresores son más frecuentes en los varones; además, si se comparan con las ocurridas en mujeres, en ellos es mucho menos probable que comuniquen la agresión.1 Al pensar que tienen el control, son capaces de defenderse por sí mismos y adoptar el rol de agresor sexual, los varones agredidos sienten vergüenza y temen que la sociedad no les entienda y les tache de homosexuales. Sin embargo, la agresión sexual a un varón no sugiere nada respecto a la orientación sexual ni de la víctima ni de su agresor. La mayoría de los agresores se identifican como heterosexuales. Las víctimas masculinas de las agresiones sexuales presentan más lesiones físicas que las mujeres, dado que la penetración anal es físicamente más traumática que la vaginal.11

Edad de la violación

El 61 % de las mujeres que han sido víctimas de agresiones sexuales son menores de 18 años de edad. Han sufrido una agresión sexual 1 de cada 8 chicas que cursan estudios su-periores.2 Los puntos de vista sociales de que puede perdonarse el sexo forzado cuando una pareja ha tenido una cita o si la chica ha tenido ya previamente relaciones sexuales junto al alto consumo de alcohol y drogas contribuyen a empeorar el problema de la agresión sexual a las mujeres de esta edad, sobre todo por las personas que las conocen. En la “fase de intrusión” el agresor invade primero la “zona privada” de la víctima, física o sólo verbalmente. En la “fase de desensibilización”, la víctima ignora los progresos que hace su agresor. En la “fase de aislamiento”, el agresor completa la agresión al estar a solas con la víctima.2 La edad de la violación puede ocurrir antes de que la víctima reconozca el peligro a que se expone, lo cual limita su capacidad

para escapar. La participación voluntaria en los “juegos amorosos previos” no implica que la víctima dé su consentimiento para tener una relación sexual.

Agresión sexual entre cónyuges

En numerosos estados de EE.UU. existen ya leyes contra la agresión sexual producida por el cónyuge. Son víctimas de agresión sexual por su cónyuge 1 de cada 7 mujeres,12 lo cual representa un 5 % de todas las agresiones sexuales a mujeres en un año.1 Independientemente de lo que piensen sobre la situación o el tipo de actividad sexual, con frecuencia las mujeres se sienten presionadas socialmente a tener relaciones sexuales con sus maridos. A veces el sexo se utiliza como un medio de regateo frente a la ira, las relaciones sexuales extramaritales o las limitaciones de dinero o de otros recursos. La agresión sexual por parte del marido es más frecuente en los matrimonios donde existen otras formas de violencia o cuando el marido es alcohólico. En las víctimas de la agresión sexual marital, los efectos pueden ser más graves que si la agresión la hubiera producido una persona extraña. Los efectos a largo plazo incluyen desconfianza en los hombres, aumento de la fobia a tener relaciones íntimas y disfunción sexual.13

Papel del médico de familia

La mayoría de las víctimas que sufren una agresión sexual acuden con mayor frecuencia a su médico de familia que a otros profesionales (especialistas de salud mental, centros de atención o programas de ayuda a las víctimas de

agresiones sexuales).14 La función del médico no es determinar si la violación ha ocurrido o no. La violación es un término legal, no médico, y la responsabilidad de los crímenes deben determinarla los juzgados. La responsabilidad del médico consiste en el tratamiento de las lesiones agudas, la realización y documentación de la historia clínica, una exploración física meticulosa, la recogida de las pruebas legales, la prevención de las enfermedades de transmisión sexual y del embarazo, el apoyo psicológico y establecer las bases para realizar un asesoramiento conti-nuado.6 Para acelerar la atención al paciente, los médicos deben tratar la agresión sexual como una urgencia. Con el fin de proporcionar una atención global a las víctimas hay que contar con un plan comunitario que utilice agencias especializadas, la administración local, los juzgados, los hospitales y otras organizaciones importantes. Los médicos deben participar con los profesionales especializados, elaborar protocolos de actuación y abordar las necesidades médicas, psicológicas, legales y de seguridad de las víctimas.15

Valoración de las lesiones físicas

Hay que dar prioridad al estado médico de la paciente y crear un ambiente seguro para atenderla.2 La víctima deberá permanecer en una zona privada, tranquila y confortable del servicio de urgencias o de la clínica. Antes de comenzar a preguntar a la paciente y durante cada una de las fases de la historia clínica, de la exploración y de la recogida de pruebas, hay que pedir el consentimiento de la paciente.6,16 Un aspecto importante es explicarle cada paso que va a realizarse, con lo que la paciente tendrá un mayor control de la situación. Para que esté más tranquila, es mejor no dejarla sola.17 Un amigo o un pariente debe traer a la víctima ropa para cambiarse y, si no se dispone de un asesor especialista en violaciones, también puede estar presente durante la exploración. El médico que realice la exploración debe hablar con tranquilidad y moverse lentamente.2

Historia clínica

El médico ha de anotar todo lo que la paciente le cuente sobre el incidente. En la tabla 29.1 se muestra un modelo de historia clínica.6 Es importante que las preguntas no impliquen un juicio, de manera que la víctima no se sienta culpable.

Exploración física

Para que tenga validez legal es importante realizar la exploración física antes de pasadas 72 horas de la agresión sexual.2 La paciente debe desnudarse con cuidado y dejar la ropa sobre una tela limpia o una talla de papel, para que pueda recogerse cualquier resto o pelo presente en ella. Para evitar la contaminación de las pruebas, sólo la víctima debe tocar su ropa. Las ropas han de depositarse en bolsas de papel, no de plástico, ya que éste puede favorecer la proliferación bacteriana en las manchas de sangre o de líquidos corporales. Se ha informado que del 8 % al 45 % de las víctimas presentan signos externos de traumatismo. En las mujeres, las localizaciones más frecuentes

de los traumatismos extragenitales son la boca, la garganta, las muñecas, los brazos, las mamas y los muslos.6 Es esencial describir con meticulosidad los hallazgos. Para el registro de las lesiones resulta muy útil el llamado “trau-matograma”, una figura desnuda en la que el médico señala la localización, el tamaño y el color de toda herida, laceración o abrasión visibles.2 Debe emplearse una lámpara de Wood para examinar la zona perineal y la parte interna de los muslos en busca de manchas de semen. Cualquier zona fluorescente ha de frotarse con torundas de algodón para recoger muestras. El peinado del vello púbi-co sobre una hoja de papel puede proporcionar también material que permita identificar al agresor; el vello pubia-no arrancado y el cabello sirven para identificar qué pelo pertenece a la víctima. Si ésta refiere una lucha, deben recogerse muestras entre las uñas.

La exploración genital debe hacerse con suavidad y usando un espéculo pequeño humedecido sólo con agua, ya que los lubricantes pueden ser espermicidas e interferir con las preparaciones en fresco. También hay que buscar laceraciones o abrasiones en el himen, las paredes vaginales, el cuello uterino y el recto. La exploración pélvica bimanual se realiza para valorar la presencia de masas o do-lorimiento. En los varones hay que buscar signos de traumatismo en los testículos.

Recogida de pruebas

Aun cuando la víctima no esté segura de si va a presentar cargos contra el presunto agresor, se recomienda realizar siempre una recogida de pruebas. Este proceso debe hacerse siguiendo un orden y asegurando que las muestras son recogidas y manipuladas por una persona que las registra debidamente. Todas las muestras deben secarse, sellarse, fecharse y transportarse a la policía o a un laboratorio forense local. Los resultados de las pruebas no son devueltos al médico, por lo que a veces al hacer la exploración habrá que recoger dos muestras de modo que una de ellas sirva para realizar el tratamiento médico opor-tuno.2 Las secreciones se recogen con torundas de algodón en la vagina, el recto y la cavidad oral. Los exámenes forenses pueden detectar la presencia de espermatozoides y componentes del plasma seminal. De la vagina pueden recuperarse espermatozoides móviles hasta 24 horas después de la eyaculación, y en el cuello uterino hasta 7 días después. Los espermatozoides no móviles pueden mostrarse en las secreciones cervicovaginales durante 14-17 días. Si la paciente se ducha, orina o toma anticonceptivos orales, se produce una modificación del medio cer-vicovaginal y disminuye la probabilidad de encontrar esperma tras la agresión.18 Aunque se sabe poco sobre la supervivencia del semen en el recto, se ha informado sobre casos en los que ha estado presente hasta durante 24 horas.19

También hay que hacer un frotis en la boca para buscar esperma y determinar la fosfatasa ácida, aun cuando la víctima haya comido, bebido o se haya cepillado los dientes o hecho gargarismos. Se han recuperado espermatozoides de la cavidad oral hasta transcurridas 6 horas de la eyacu-lación.20 La ausencia de esperma no excluye la agresión

sexual;21 el 50 % de los agresores son impotentes o presentan un trastorno de la eyaculación,22 y esta ausencia de esperma también puede deberse a que el agresor esté va-sectomizado o padezca azoospermia.21 En tales casos, las células epiteliales del pene se desprenden dentro de la vagina y pueden detectarse en los frotis cervicovaginales mediante técnicas especiales de identificación de células masculinas no espermáticas.18 Todos los frotis se remiten al laboratorio forense para la determinación de la fosfatasa ácida. Esta enzima se encuentra en concentraciones elevadas en las secreciones prostáticas y se detecta sobre todo entre las 2 y 9 horas después del coito. Más tarde, su actividad disminuye y por regla general ya no es detectable a las 24 horas. Estos métodos tienen poco valor en el coito anal.19 La tipificación genética de la sangre y del semen puede ayudar a identificar a un agresor. El semen contiene niveles elevados de tres marcadores genéticos: los antí-genos sanguíneos de los grupos ABO, la fosfoglucomutasa y la enzima peptidasa A. Puesto que el 75 %-80 % de la población segrega antígenos del grupo sanguíneo en otros líquidos corporales, si el agresor es un secretor el análisis puede resultar de ayuda. En cambio, la peptidasa A y la fosfoglucomutasa se hallan en el semen independientemente de si el agresor es o no un secretor. Como estos an-tígenos se encuentran también en concentraciones más bajas en las secreciones vaginales y orales, al realizar la exploración hay que obtener una muestra de saliva de la víc-tima.21

Prevención de las enfermedades de transmisión sexual

Existen pocos estudios sobre el riesgo de adquirir una enfermedad de transmisión sexual (ETS) tras una agresión sexual; sin embargo, se estima que el riesgo es del 5 % al 10 %.16 Los cultivos y pruebas positivas obtenidas hasta 24 horas después de la agresión pueden corresponder a una infección previa. Así mismo, si el seguimiento es incompleto pueden no detectarse enfermedades con un largo período de incubación.23 En la tabla 29.2 se muestran los exámenes y tratamientos recomendados de las enfermedades de transmisión sexual (capítulos 41 y 42).

Embarazo

En las víctimas fértiles se estima que el embarazo como consecuencia de una violación ocurre en aproximadamente el 5 % de los casos.16 La existencia de un embarazo previo a la agresión puede determinarse mediante el análisis sérico de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (HCG). Los médicos deben ofrecer un tratamiento para la prevención del embarazo y asegurarse de que la paciente esté bien informada2 (tabla 29.2). La profilaxis del embarazo debe realizarse antes de que hayan transcurrido 72 horas desde la agresión. También hay que informar a las pacientes sobre el riesgo de teratogenicidad y la tasa de fracasos del 1 % que tienen los fármacos poscoitales.2 Si la paciente no desea un tratamiento inmediato, puede repetirse una prueba del embarazo en suero al cabo de una semana (capítulos 10 y 11).

Secuelas psicológicas

Las secuelas emocionales de una agresión sexual son importantes y pueden persistir mucho tiempo, incluso en presencia de escasas lesiones físicas. Aparte de la atención especial prestada a la víctima, también necesitan ayuda y asesoramiento su cónyuge, la familia y sus amigos íntimos. La atención que la paciente recibe de entrada influye sobre la recuperación.17 La mayoría de las secuelas psicológicas consisten en un trastorno de estrés postraumático o

en una reacción de estrés aguda.24 Otros posibles trastornos asociados a la agresión son las somatizaciones, la depresión, la ansiedad, el pánico o la fobia2 (capítulos 31, 32 y 34). Sobre la respuesta postraumática influyen las características de la víctima y de la agresión sexual, así como el sistema de apoyo social que después se le preste. Las respuestas más graves se observan en pacientes con antecedentes de síntomas psiquiátricos graves, violación sexual previa y situaciones de estrés simultáneas. El factor más importante para la recuperación de la víctima es el sistema de apoyo social que reciba.25

Síndrome traumático por violación

El síndrome traumático por violación es aplicable a todas las víctimas de una agresión sexual y se describe en la tabla 29.3.16’17’26 La fase I o fase aguda es de desorganización y puede durar de algunos días a unas semanas. La fase II o de reorganización puede durar de meses a años.17

Respuestas de las víctimas tras la agresión

Se ha propuesto una clasificación de 5 tipos de respuestas que presentan unas secuelas comunes. Los tipos y sus características se describen en la tabla 29.4.27 Los varones que han sido víctimas refieren disfunciones sexuales, alternando períodos prolongados de abstinencia sexual con otros de promiscuidad, así como dificultades durante las relaciones sexuales. Uno de los miedos que manifiestan es la de reproducir sin querer la agresión con su pareja. Tras una agresión, los varones pueden cuestionarse también su orientación sexual.28

Seguimiento

La víctima de la agresión sexual debe recibir un asesora-miento completo antes del alta del servicio de urgencias. También hay que citarla al cabo de 3-4 semanas para asegurarse de que las lesiones curan, para repetir las serolo-gías, los cultivos y la prueba del embarazo, y para tratar otras posibles enfermedades. Todas las instrucciones deben darse por escrito, ya que las víctimas no suelen recordar las instrucciones verbales.4

Prevención

Los médicos de familia se encuentran en una posición privilegiada para asesorar a sus pacientes, en especial a los adolescentes, sobre cómo reducir el riesgo de las agresiones sexuales. Una comunicación eficaz sobre lo que se espera de una cita puede anticipar actividades no previstas ni dirigidas, en las que resulta posible que tenga lugar una agresión sexual. Hay que alertar a varones y mujeres sobre la relación entre el alcohol y el consumo de drogas con la agresión sexual. Actitudes como una baja autoestima, una conducta autodestructiva, trastornos de la alimentación o del sueño, conductas regresivas, actos impulsivos o cambios bruscos de conducta, pueden indicarle al médico que se encuentra ante una víctima de una agresión sexual que no la ha denunciado.2 En muchas universidades se realizan con estudiantes de ambos sexos talleres de trabajo sobre la agresión sexual, con objeto de aumentar su estado de alerta, promocionar la responsabilidad compartida y facilitar la discusión del tema.29

Conclusión

La agresión sexual es un acto de violencia, no un acto sexual, que constituye un delito cada vez más frecuente en EE.UU. Los médicos de familia deben saber que el término

violación, que se emplea indistintamente con el de agresión sexual, es una definición legal. El papel del médico consiste en recoger los datos de la historia clínica, realizar la exploración física, la recogida de las pruebas legales, el tratamiento de las lesiones, la prevención de las enfermedades de transmisión sexual y del embarazo, el apoyo psicológico y el asesoramiento de la víctima en las visitas de seguimiento. El tratamiento inicial dado a las víctimas, y el hecho de que el médico de familia preste atención tanto a los aspectos médicos como psicológicos, influye positivamente en su recuperación.

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