Acné vulgar: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La acné es el trastorno dermatológico observado con mayor frecuencia en la consulta del médico de familia. Aparece por lo general en pacientes de 12-25 años de edad, y la padecen alrededor del 85 % de los adolescentes.1 Su grado de intensidad es muy variable y puede ser responsable de importantes secuelas emocionales, psicológicas y físicas. Cuando los adolescentes pasan por la pubertad y desarrollan su autoimagen, el aspecto físico de la piel puede tener una importancia decisiva (capítulos 22 y 23). Pese a la existencia de numerosos tratamientos médicos eficaces para combatirla, muchos pacientes (y sus padres) consideran la acné como una parte normal del desarrollo y no acuden al médico. Es necesario subrayar aún más la importancia del tratamiento precoz para prevenir las secuelas de carácter físico y emocional.

Resulta importante comprender la patogenia de la acné, ya que la mayoría de los tratamientos no son curativos, sino que están dirigidos a alterar algunos aspectos determinados de su desarrollo. La acné se inicia con una serie de anomalías de la unidad pilosebácea. En su desarrollo participan cuatro elementos clave: a) anomalías en la que-ratinización, b) aumento de la producción de sebo, c) proliferación bacteriana y d) inflamación. Cada uno de ellos puede intervenir en mayor o menor grado, dependiendo del tipo o de su presentación. Inicialmente se produce una anomalía en la queratinización. La hiperqueratosis cohesiva provoca el bloqueo del conducto folicular por células epiteliales “pegajosas” y favorece la aparición de un micro-comedón. El bloqueo del conducto lleva a la acumulación de sebo detrás del tapón de queratina. La producción de sebo también puede aumentar a través de los andrógenos y de otros factores. Esta unidad pilosebácea taponada se identifica como un comedón cerrado (“punto blanco”) o abierto (“punto negro”) cuando el poro se dilata y se oxidan los ácidos grasos del tapón sebáceo. La flora bacteriana habitual de la piel, en especial Propionibacterium acnes, prolifera en el tapón y libera factores quimiotácticos que atraen a los leucocitos. El tapón puede provocar la rotura de la unidad por debajo de la piel, lo que también estimula

la llegada de más leucocitos. La inflamación generada conduce al desarrollo de la acné papular o pustulosa. Este proceso puede ser intenso y acompañarse de la hipertrofia de toda la unidad pilosebácea, con formación de nódulos y quistes. Son muchos los factores que empeoran o desencadenan la acné, desde el aumento de los andrógenos en la pubertad hasta los cosméticos, los traumatismos mecánicos y otros.2

Diagnóstico

El diagnóstico es inmediato y está basado en el hallazgo de comedones, pápulas, pústulas, nódulos y quistes, sobre todo en la cara, espalda, hombros y tórax, y en especial en el adolescente. La presencia de comedones resulta imprescindible para el diagnóstico de la acné vulgar. Sin comedones es preciso excluir una rosácea, una acné esteroidea y otras dermatosis acneiformes. Es de gran importancia tanto para la elección del tratamiento como para el seguimiento a largo plazo, describir y clasificar a los pacientes correctamente. Se debe anotar la cantidad y el tipo de lesiones presentes. Su número indica si la acné es leve, moderada, grave o muy grave (en algunas ocasiones se indica en grados, del I al IV). También se debe señalar el tipo de lesión predominante (es decir, comedonal, papular, pustulosa, nodular, quística).3 De esta forma, un paciente con centenares de comedones en la cara tendrá una “acné comedonal muy grave” y otro paciente puede no tener más que unos cuantos nódulos y quistes y sufrir por lo tanto una “acné noduloquística leve”.

Tratamiento

Antes del tratamiento farmacológico es importante revisar y descartar algunas de las ideas erróneas que tienen muchos pacientes (y sus padres) sobre la acné. Por ejemplo, este trastorno no se debe a una higiene incorrecta, y de hecho la fricción agresiva y frecuente de la piel puede agravarla. Se deben utilizar jabones suaves de forma regular y la cara se ha de lavar con suavidad, secándola perfectamente antes de aplicar la medicación tópica. También varios estudios han resultado incapaces de probar que la dieta fuera un factor significativo en el desarrollo de la acné,4,5 descartando que los alimentos grasos y los chocolates sean agentes causales. No obstante, si el paciente advierte que un determinado alimento desencadena un brote, debe evitarlo, como es lógico.

Todos los pacientes deben saber que la acné se puede suprimir o controlar si se utilizan con regularidad los fármacos recomendados, pero también que el tratamiento inicial tarda varias semanas en mostrar sus efectos. A medida que se curan las lesiones, la medicación actúa para prevenir la erupción de otras nuevas. La respuesta al tratamiento se observa por lo general al cabo de 6 semanas. Los enfermos deben conocerlo para no sentirse “derrotados” antes de tiempo. Algunos empeoran un poco al principio del tratamiento.

Las opciones terapéuticas de la acné dependen del paciente y de la clasificación de la enfermedad. El peróxido de benzoilo actúa como base de la mayoría de los tratamien-

tos de la acné. Este fármaco antibacteriano está disponible en forma de líquidos y barras limpiadoras o en forma de gel o crema, con concentraciones que oscilan entre el 2,5 y el 10 %. El aumento de la concentración favorece la sequedad (y con frecuencia la irritación) de la piel y no proporciona una mayor actividad antibacteriana. La medicación se utiliza una o dos veces al día como tratamiento de base en la mayoría de los pacientes.

Como toda acné, comienza con un cierto grado de anomalía en la queratinización y con la formación de microcomedones, también resulta prudente comenzar el tratamiento con un agente comedolítico. En la actualidad, el más eficaz es la tretinoína. Se debe iniciar el tratamiento con la mínima dosis posible (crema al 0,025 %), aplicándola por la noche. Al principio es frecuente que aparezca un eritema y una irritación leves; si esta reacción es intensa, la frecuencia de la aplicación deberá reducirse a tres veces por semana o menos; luego se incrementa la dosis poco a poco hasta aplicarlo cada noche. También se puede aumentar gradualmente la concentración, en función de las necesidades y tolerancia, a lo largo de varios meses. Se expende en forma de crema, líquido o gel. Los dos últimos tienen más alcohol, que seca la piel (están indicados en los pacientes con una piel grasa) y da más fuerza al preparado. Los pacientes deben ser advertidos de la posible fotosensibilidad inducida por la tretinoína: hay que utilizar protectores solares según convenga. Si se utiliza también el peróxido de benzoilo, es muy importante que transcurran varias horas entre la aplicación de estos dos compuestos. Si se aplican simultáneamente pueden aumentar en gran medida la irritación de la piel, al tiempo que se inactivan mutuamente y hacen ineficaz el tratamiento.

Los antibióticos se recomiendan en la acné papulopus-tulosa. Su acción consiste en reducir la proliferación de P. acnes y en inactivar los factores quimiotácticos de los neutrófilos liberados durante el proceso inflamatorio. Como agentes tópicos se emplean eritromicina, clindami-cina, tetraciclina y sulfacetamida sódica con azufre. Estas sustancias están comercializadas con diversos excipientes y se aplican una vez (en ocasiones, dos veces) al día, junto con el peróxido de benzoilo. Con los antibióticos por vía tópica y oral hay que utilizar la técnica del “ensayo y error”. Algunos pacientes responden a la clindamicina, y otros sólo a la eritromicina.

Los antibióticos por vía oral están indicados en pacientes con acné papulopustulosa grave o diseminada, y en aquellos cuyas lesiones se localizan en zonas corporales de difícil acceso (p. ej., en la espalda). La tetraciclina y la eri-tromicina son los antibióticos de uso oral más frecuente y la dosis inicial debe ser de 1 g/día dividido en varias dosis. Los pacientes que toman tetraciclina deben ser advertidos de la posible fotosensibilidad, y debe recomendárseles que tomen el medicamento con el estómago vacío y sin productos lácteos. Los que reciben eritromicina deben ser advertidos de los posibles trastornos gastrointestinales que pueden aparecer. Otras opciones son la doxiciclina (50-100 mg dos veces al día), la minociclina (50-100 mg dos veces al día) y, en algunas ocasiones, trimetoprima-sul-fametoxazol (160/800 mg al día) en los casos refractarios. A medida que mejora la acné se puede reducir gradual-

mente la dosis de la medicación oral hasta alcanzar la mitad de la inicial durante el tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

La acné noduloquística grave requiere un tratamiento inicial con peróxido de benzoilo, tretinoína y antibióticos. Si no se consigue controlar la enfermedad de forma adecuada con estos fármacos, se puede utilizar el ácido 13-cis-retinoico por vía oral. Esta sustancia ha resultado muy eficaz en la reducción de la producción de sebo de las glándulas sebáceas hipertrofiadas de la acné noduloquísti-ca. En la mayoría de los pacientes induce una remisión de muchos meses de duración o puede curar la enfermedad. Si quedan lesiones, éstas son mucho más sensibles a la terapia convencional descrita anteriormente. El tratamiento consiste en administrar 0,5-2,0 mg/kg/día durante 16-20 semanas. Se trata de un medicamento muy eficaz, pero deben conocerse sus advertencias (“caja negra”) relativas a la teratogenia y a la asociación al seudotumor cerebral. Existen numerosos efectos secundarios como xerosis, queilitis, epistaxis, mialgias, artralgias, elevación de las enzimas hepáticas y otros muchos. Se deben determinar con frecuencia las pruebas de función hepática y realizar recuentos sanguíneos completos (RSC), así como controlar el nivel de triglicéridos. Este fármaco también es extremadamente teratogénico y debe ser utilizado con extrema precaución en las mujeres en edad fértil. Se han propuesto más directrices para la selección de las mujeres entre las que se incluye la realización de la prueba del embarazo en suero antes de comenzar el tratamiento, medidas anticonceptivas muy eficaces durante y hasta 1-2 meses después del tratamiento y la aportación, por parte de la paciente, de su consentimiento informado por escrito.6