Absceso cerebral: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Presentación clínica

Las bacterias invaden el parénquima cerebral de forma directa (como sucede después de un traumatismo o cirugía), por extensión a partir de una zona purulenta contigua (seno paranasal, mastoides, oído medio) o por diseminación hematógena. Para que se establezca la infección se precisa una lesión, aunque sea microscópica, del tejido cerebral. Las tromboflebitis y los émbolos pueden crear pequeñas zonas de infarto; aparece una cerebritis local que se necrosa y rodea de una cápsula a las pocas semanas. Las manifestaciones iniciales más frecuentes son el dolor de cabeza, las crisis convulsivas, la obnubilación y los signos neurológicos focales. Los déficit focales indican el lugar del cerebro lesionado. Pueden existir signos de hipertensión intracraneal. La fiebre inicial desaparece cuando el absceso se encapsula. Los síntomas pueden manifestarse de manera larvada o de una forma relativamente rápida, en cuestión de días. La rotura de un absceso determina una meningitis purulenta así como la aparición de abscesos metastásicos.

Diagnóstico

Los signos de infección generalizada no tienen lugar en todos los sujetos; sin embargo, debe buscarse de manera intensiva el foco de infección. Hay que examinar las zonas vecinas (enfermedades del oído o de los senos paranasales, traumatismos o intervenciones quirúrgicas de la cara y el cráneo y, raramente, infecciones dentales o periodontales) así como remotas (diseminación hematógena). Estas últimas pueden obedecer a infecciones pulmonares crónicas o a cardiopatías congénitas con cortocircuito derecha-izquierda. Es necesario establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones ocupantes de espacio (entre otros, los tumores primarios y metastásicos), ictus, anomalías congénitas (sobre todo en niños), meningoencefalitis y crisis epilépticas.

Estudio de laboratorio

Los hemocultivos y cultivos de la zona, el hemograma y la radiografía de tórax pueden aportar o no una información valiosa, pero están indicados ante la sospecha de un absceso cerebral. El estudio neurológico por la imagen es urgente, pero la PL debe aplazarse hasta descartar una lesión ocupante de espacio, como un absceso. La TC de cráneo, sin contraste, constituye una técnica útil al principio, pero la adición de medio de contraste o la RM aportan mayor detalle, especialmente en lo que al edema y la inflamación se refiere. Además, el estudio por la imagen puede aclarar procesos infecciosos en zonas vecinas (mastoides, senos paranasales).

Aspiración

La aspiración quirúrgica del contenido del absceso puede efectuarse con una técnica estereotáctica guiada por TC. De esta forma se obtiene el diagnóstico bacteriológico específico y disminuye la presión intracraneal, elevada.

Evolución y pronóstico

El retraso diagnóstico se asocia a una mayor morbididad y mortalidad. En otras épocas, la mortalidad ascendía hasta un 40 %; el pronóstico empeora en las personas situadas en las edades extremas, con alteraciones profundas de conciencia, abscesos de gran tamaño, presentación clínica aguda, abscesos metastásicos, cerebelosos o en estructuras profundas, etiología debida a gérmenes anaerobios, rotura de la lesión o infecciones pulmonares asociadas.7 Se ha sugerido que la TC (con la que se define la lesión intracerebral) ha contribuido a reducir la mortalidad general que se sitúa en torno al 5 %,8 pero es indudable que las enfermedades asociadas condicionan también la supervivencia.

Tratamiento

Medidas adyuvantes

Como norma, para curar el absceso son necesarios el drenaje quirúrgico y un tratamiento antimicrobiano prolongado, excepto en los casos más precoces (cerebritis) que pueden responder a la antibioterapia aislada. El aumento de la presión intracraneal debe corregirse rápidamente; para ello, se eleva la cabeza, se hiperventila para disminuir la PCO2, se restringen los líquidos y se administra manitol por vía i.v. directa (1 g/kg de una solución al 20 % durante 15 min) dentro de una unidad de cuidados intensivos. Pueden ocurrir crisis convulsivas y algunos expertos recomiendan la profilaxis con antiepilépticos. Los corticoides no se aconsejan de forma universal.

Tratamiento específico

Para aliviar los síntomas de hipertensión intracraneal y aislar de manera definitiva el microorganismo causal es necesario consultar al neurocirujano, para que aspire o drene el absceso. Si se retrasa la identificación del microorganismo, pueden aplicarse pautas empíricas de tratamiento antimicrobiano, según las enfermedades asociadas.6,9 Parece razonable empezar con una penicilina por vía i.v. en dosis altas más metronidazol. Los antibióticos suelen administrarse varias semanas, e incluso se continúan por vía oral. La duración del tratamiento depende de la mejoría clínica y radiológica.