Aborto espontáneo: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El aborto espontáneo (AE) se define como la expulsión del embrión o del feto antes de que sea viable (500 g o menos o antes de las 20-22 semanas de gestación). La incidencia varía dependiendo de si se tienen en cuenta o no las pérdidas preclínicas del embrión (antes de la demostración clínica de un embarazo). Los estudios para demostrar estos embarazos precoces mediante la determinación de la go-nadotropina coriónica humana (HCG) han comunicado pérdidas preclínicas del 8-57 o/o.1 En los embarazos demostrados clínicamente las pérdidas fueron del 12-14 %, lo que da una incidencia global media de AE (preclínicos y clínicos) del 43 %. Aunque la mayoría de los AE clínicamente demostrados ocurren entre las semanas 7 y 15 de la gestación, la mayoría de las muertes fetales tienen lugar en fases más precoces del embarazo. Los estudios en los que se utilizó la ecografía prenatal precoz registraron unos porcentajes de pérdidas de alrededor del 3 % después de las 8 semanas de la gestación y del 1 % después de las 16 semanas.

Según los resultados de 10 estudios, la probabilidad de un AE clínicamente demostrado en mujeres que ya han tenido un AE previo es la siguiente: en las mujeres con un AE previo, la probabilidad de un segundo AE es del 13 al 26 %; en las mujeres con 2 AE previos, la probabilidad es del 17 al 35 %, y en las mujeres con 3 o más AE previos es del 25 al 46 %. El aborto espontáneo recurrente (AER) se define como tres o más abortos consecutivos y aparece en

alrededor del 1 % de todos los embarazos demostrados. La cifra es dos o tres veces mayor que la esperada estadísticamente y las mujeres con estos antecedentes requieren una valoración especial.

Etiología

Entre las posibles causas del AE, la más frecuente es una anomalía genética del embrión (capítulo 16). Al parecer la mayoría de estas anomalías son trisomías cromosómicas de tipo autosómico.1 La frecuencia de anomalías cromosó-micas en abortos tardíos es mucho menor. Los defectos anatómicos debidos a factores poligénicos/multifactoriales o mendelianos parecen ser responsables de una proporción relativamente mayor de pérdidas fetales tardías.1

Los factores de riesgo del AE son la edad materna avanzada, las enfermedades de la madre, el tabaquismo y el consumo de alcohol y otras sustancias. Las mujeres de 40-44 años tienen el doble de probabilidades de pérdida fetal que las mujeres de 20-30 años, tanto de fetos genéticamente normales como anormales. Las explicaciones de este fenómeno son la exposición acumulada a toxinas, la mayor probabilidad de adquirir una infección, una menor respuesta de la fase luteínica y un endometrio poco vascula-rizado.1 Las enfermedades maternas asociadas a AE son las autoinmunes, especialmente el lupus eritematoso sisté-mico (LES), las hemoglobinopatías, la diabetes mellitus in-sulinodependiente mal controlada y la infección por VIH; sin embargo, cualquier enfermedad materna grave puede aumentar el riesgo de AE. Finalmente, el AE se ha asociado también a los trabajos que exponen a las mujeres a gases anestésicos, plomo y óxido de etileno, junto con algunos fármacos, como la warfarina, anticonvulsionantes como la trimetadiona, la fenitoína y el ácido valproico y los antineoplásicos.

Se ha observado que las mujeres mayores de 30 años que toman anticonceptivos orales durante más de 8 años presentan una disminución significativa de la tasa de AE.2 Para explicarlo, se ha propuesto que el uso prolongado de los anticonceptivos orales conserva el número de folículos y protege frente al AE debido a aneuploidía.

En las mujeres con AER se han identificado numerosos factores como posibles causas. Parece que las anomalías cromosómicas de los padres, como las translocaciones equilibradas, explican sólo el 4-5 %. Las anomalías uterinas intervienen en un 5-30 % adicional, aunque ello depende de la definición que se utilice. Los análisis del cariotipo de especímenes de aborto recurrente muestran una anomalía cromosómica específica en hasta el 70 % de los casos. Los anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante del lupus y anticardiolipina) se asocian a menudo con los AER en las mujeres con LES u otras enfermedades autoinmunes, pero se encuentran también en el 7-8 % de las mujeres que no las presentan. Estudios prospectivos muestran que la frecuencia de abortos en las pacientes con un síndrome asociado a presencia de anticuerpos antifosfolípidos se acerca al 60 %. Otros mecanismos propuestos son las causas in-munológicas, como la no fabricación de anticuerpos bloqueantes frente a antígenos fetales, y los trastornos vasos-pásticos.

Diagnóstico

La amenaza de aborto (hemorragia vaginal durante la primera mitad de la gestación) ocurre en el 20-25 % de los embarazos, y la mitad de estas mujeres abortan. La evaluación se lleva a cabo mediante un hematócrito y la búsqueda del origen de la hemorragia y de cualquier evidencia de dilatación del cuello uterino o de expulsión de productos de la concepción. La capacidad para diferenciar un feto viable de otro que no lo es depende de la edad gestacional y de los medios disponibles. La ecografía transvaginal permite ver el saco gestacional a las 4 semanas, el saco vitelino a las 5 y la actividad cardíaca fetal a las 6 semanas de la gestación, aproximadamente una semana antes de que cada uno de estos parámetros pueda verse en la ecografía transabdominal. La demostración de vida fetal durante las semanas 6 a 9 se asocia a un feto viable en el 90-100 % de los casos.3 Si se combina la evaluación por ecografía con los niveles hormonales se puede mejorar la capacidad para predecir el pronóstico del embarazo. Se han comunicado unas tasas de precisión de hasta el 100 % para la predicción del AE ante la demostración de la ausencia de vida fetal a las 6 semanas de la gestación con niveles bajos de estradiol, o al demostrar unos niveles bajos de HCG y de estradiol también a las 6 semanas. En casos de amenaza de aborto, mediante una sola determinación de un nivel de progeste-rona inferior a 45 nmol/l también se pudo diferenciar el AE y los embarazos ectópicos de los embarazos viables (sensibilidad, 87,6 %; especificidad, 87,5 %).4 Son un signo de mal pronóstico las determinaciones seriadas de HCG que no muestran aumentos de los niveles durante varios días. Por otro lado, cuando los valores de HCG, la Pi-glucopro-teína específica del embarazo y el estriol, así como la ecografía, son normales entre las 6 y las 9 semanas de la gestación, la precisión pronóstica de la viabilidad es también de cerca del 100 %.

Tratamiento

Si la hemorragia es leve, el tratamiento agudo estándar de la amenaza de aborto es expectante. Muchos médicos recomiendan la restricción de la actividad y la abstinencia del coito desde varios días hasta una semana después del cese de la hemorragia. Sin embargo, no hay pruebas que apoyen estas recomendaciones. Si la ecografía muestra signos de vida fetal, sobre todo si se asocian a pruebas de laboratorio, puede tranquilizarse a la mujer o a la pareja y decirles que el pronóstico es bueno. El hallazgo de hematomas intrauterinos o subcoriónicos en la ecografía no parece afectar de forma adversa al embarazo. En casos de aborto incompleto con expulsión parcial de los productos de la concepción suele evacuarse el contenido uterino.

A menos que exista hemorragia, dolor o malestar psicológico excesivos, no suele ser necesario realizar un legrado en los casos de aborto inevitable (síntomas de amenaza de aborto acompañados de dilatación del cuello uterino y rotura evidente de las membranas) o de amenaza de aborto con signos de mal pronóstico. En un estudio descriptivo del AE realizado por investigadores de la Ambula-tory Sentinel Practice Network (ASPN), el legrado que se

realizó (en el 51 % de los casos) se hizo sobre todo por persistencia del dolor, retención de tejidos y hemorragia excesiva; las complicaciones observadas durante el seguimiento fueron similares en el grupo de mujeres en las que se realizó legrado y en el grupo de las que no se hizo.5

La mayoría de los casos de aborto fallido (retención del aborto al menos 4 semanas después de la muerte fetal) tienen su origen en un AE. En los casos en que no es así, los métodos para inducir la evacuación uterina son el legrado durante las primeras 14 semanas de la gestación o, si el embarazo está ya más avanzado, la estimulación de las contracciones uterinas con oxitocina o prostaglandinas. Aunque es eficaz para inducir el aborto, la administración vaginal de un análogo de la prostaglandina E1 (PGE1) para poner fin a un aborto fallido ocasiona abortos completos sólo en alrededor del 50 % de los casos. Hay que examinar los productos de la concepción para asegurarse de que la expulsión ha sido completa, y hay que realizar un legrado si no se puede identificar la totalidad del feto y de la placenta.

Tras un AE, las mujeres Rh negativas deben recibir in-munoglobulina Rh0(D) para prevenir la sensibilización. No está aún clara la necesidad de utilizar la Rh0(D) en los casos de amenaza de aborto.

El tratamiento de las mujeres con AER comienza con una evaluación de las causas posibles (tabla 13.1)6 y está relacionado con las que se identifiquen, como antibióticos si

existe infección o la corrección quirúrgica de las anomalías uterinas. Para la prevención del AE en las mujeres con anticuerpos antifosfolípidos, se han obtenido resultados prometedores usando ácido acetilsalicílico a dosis bajas (60-80 mg/día) y prednisona (40-60 mg/día) o bien ácido acetilsalicílico a dosis bajas y heparina (5.000-10.000 U, dos veces al día).7 Debido a los posibles efectos secundarios de estos tratamientos, merece estudiarse bien el tratamiento sólo con ácido acetilsalicílico a dosis bajas. También se ha sugerido la inmunización para producir anticuerpos bloqueantes. Aunque se ha utilizado la inmunización con leucocitos de los padres, vesículas trofoblásticas o plasma seminal de donante, hasta la fecha la eficacia de este tratamiento es incierta.

Quizá el aspecto más importante del tratamiento consiste en una actitud de apoyo y atención por parte del personal médico y de enfermería. Si las pruebas son normales, hay que tranquilizar y apoyar a la mujer, ya que incluso después de tres AE consecutivos, las probabilidades de un embarazo con éxito son del 75 % en el mejor de los casos y del 54 % en el peor, en comparación con el 86 % esperado de forma general. En un estudio de mujeres con AER sin explicación, tratadas con un programa de apoyo emocional formal y estricta supervisión, se logró una tasa de éxito del 86 % en el embarazo posterior.8